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建设项目环境影响登记表
填表日期：（略）
| 项目名称 | **市医院三类射线装置项目 | ||
| 建设地点 | **自治（略）.5万平方公里 城乡统筹试验示范区 | 占地面积 （平方米） |
12 |
| 建设单位 | **市医院 | 法定代表人 | 李忠 |
| 联系人 | 张** | 联系电话 | 187****5688 |
| 项目投资(万元) | 15 | 环保投资(万元) | 1 |
| 拟投入生产运营日期 | （略） | ||
| 建设性质 | 新建 | ||
| 备案依据 | 该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第172 核技术利用建设项目项中销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的；销售非密封放射性物质的；销售Ⅱ类射线装置的；生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的。 | ||
| 建设内容及规模 | 一、 建设内容 医院III类射线装置新建项目 二、 建设规模：本次新建共计2台III类射线装置，其中： 1 、名称：高频便携式口腔X射线机一台，型号：Z-HF20,参数 :管电压60kV,管电流1mA,使用位置：门诊楼四层口腔CT室 2、 名称：MSD-Ⅲ型微焦点牙科X射线机一台，型号：MSD-Ⅲ型；参数：管电压65kV,管电流1.5mA,使用位置：门诊楼四层口腔CT室； 三、 用途：医用诊断III类射线装置 | ||
| 主要环境影响 | 采取的环保（略） | ||
| 辐射环境影响 | 环保措施: 一、污染防治措施:1、机房防护设计：射线装置设有单独的机房，机房满足使用设备的空间要求和辐射防护要求。机房内布局合理 ,避免有用线束直接照射 门、窗和管线口位置。2、 警示标识：所有的机房病人出入门外1m处应设置黄色警戒线，告诫无关人员请勿靠近；辐射工作场所须设置工作指示灯和电离辐射标志并有中文说明 ,注明工作时严禁人员入内。3、通风装置：射线装置机房设置动力排风装置 ,并保持良好的通风。4、 照射剂量控制：根据各射线装置的实际工作情况配备可升降的含铅挡板或防护用品，为受检病人的非检查部位提供遮挡，尽量减少受照剂量；医用设备待机状态时人员近距离对合金板材试片测试时以及偶尔人工对合金板材进行片头处理时，须对射线装置进行关闭后才可实行运作；或者发现故障时，射线装置先断电，再由专业的维修和检测人员进入检查。5.防护用品和监测仪器：医院已配备个人剂量计30个、辐射剂量仪1个、铅衣17件、铅围裙3条、铅围脖8个、铅帽7顶，铅眼镜6副、铅手套2副、铅防护屏2个。二 、安全管理制度：1、医院成立了辐射安全与环境保护领导小组，明确了岗位职责，有专人负责辐射安全管理工作。2、制定完善了操作规程制度：辐射安全与环境保护管理机构、操作规程、辐射安全和防护设施的维护与维修制度、 场所及环境监测方案，监测仪表使用管理制度辐射工作人员培训/再培训管理制度、辐射工作人员个人剂量管理制度、X射线诊断中受检者防护规定。3、制定辐射事故应急预案三、工作人员参加辐射安全和防护知识培训自主考试，全部合格。 |
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| 承诺：**市医院 李忠承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由 **市医院， 李忠 承担全部责任。 | |||
| 备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：（略）。 | |||
