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建设项目环境影响登记表
填表日期：（略）
| 项目名称 | 长安镇中心卫生院DR室 | ||
| 建设地点 | **省**市**县中坝村 | 占地面积 （平方米） |
45 |
| 建设单位 | 长安镇中心卫生院 | 法定代表人 | 王小虎 |
| 联系人 | 王小虎 | 联系电话 | 191****5699 |
| 项目投资(万元) | 120 | 环保投资(万元) | 10 |
| 拟投（略） | （略） | ||
| 建设性质 | 改建 | ||
| 备案依据 | 该项目属于《（略）目，属于第172 核技术利用建设项目项中销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的；销售非密封放射性物质的；销售Ⅱ类射线装置的；生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的。 | ||
| 建设内容及规模 | 乡镇卫生院建设的DR室，面积约45平方米 | ||
| 主要环境影响 | 采取的环（略） | ||
| 辐射（略） | 环保措施: 采用屏蔽法（略） |
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| 承诺：长安镇中心卫生院 王小虎承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由 长安镇中心卫生院， 王小虎 承担全部责任。 | |||
| 备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：（略）。 | |||
