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建设项目环境影响登记表
填表日期：（略）
| 项目名称 | 泸**诚口腔诊所口腔CBCT建设项目 | ||
| 建设地点 | **省**哈尼族彝族自治州**县财富鑫座3期一 二层商铺 | 占地面积 （平方米） |
7.04 |
| 建设单位 | 泸**诚齿辉口腔医疗服务有限公司 | 法定代表人 | 刘钟元 |
| 联系人 | 尚红林 | 联系电话 | 187****8178 |
| 项目投资(万元) | 40 | 环保投资(万元) | 10 |
| 拟投入生产运营日期 | （略） | ||
| 建设性质 | 新建 | ||
| 备案依据 | 该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第172 核技术利用建设项目项中销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的；销售非密封放射性物质的；销售Ⅱ类射线装置的；生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的。 | ||
| 建设内容及规模 | 建设内容：泸**诚口腔诊所新建1台III类射线装置核技术利用项目。 1.装置名称：口腔颌面锥形束计算机体层摄影设备；装置规格 : Bondream 3D-1020MS（配置3)；类别：III类；管电压：90kV；管电 莫 流：10mA；用途：口腔（牙科）X射线装置；工作场所：诊所二楼口腔CBCT室；装置状态：在用； -、建设规模：口腔颌面锥形束计算机体层摄影设备机房面积约7.04平方米。 | ||
| 主要（略） | 采取的环保措施及排放去向 | ||
| 辐射环境影响 | 环保措施: 环保措施:1、口腔颌面锥形束计算机体层摄影设备机房位于诊所二楼口腔CBCT室，东侧是大厅，南侧是操作室，西侧是二楼临空，北侧是楼梯间，楼上是**，楼下杂物间。四面墙体为240mm实心砖墙，采用1mmPb的硫酸钡涂料进行防护;顶棚为120mm混凝土楼板，采用1mmPb的硫酸钡涂料进行防护;地面为120mm混凝土楼板，采用1mmPb的硫酸钡涂料进行防护;机房观察窗:采用3mmPb铅玻璃进行防护;防护铅门:内部为钢骨架，内含3mm铅板，外观用不锈钢装饰;2、观察窗铅玻璃框及防护铅门门套外饰不锈钢。3、机房大门门头处设置工作指示灯，并在显眼位置悬挂电离辐射警示牌，提醒公众或医务人员当心辐射。4、通风设备:机房内配备风扇作为通风装置。5、机房检测应配备:辐射剂量报警仪，个人剂量。6、配备防护用品:机房配备防护用品:成人受检者大领铅橡胶颈套1件、成人受检者铅橡胶帽子1件;儿童受检者大领铅橡胶颈套1件;成人陪检者铅衣1件。方便医务工作者和患者及公众人员使用。6、已完成辐射安全与防护自主培训及考试，成立辐射安全与防护管理委员会。7、具备如下制度:(1)、口腔CBCT机操作规程:(2)、辐射工作人员岗位职责;(3)、辐射防护和安全保卫制度;(4)、辐射设备检修维护制度;(5)、辐射工作人员培训管理制度;(6)、辐射工作场所现场监测方案;(7)、辐射工作人员健康管理制度(8)、辐射工作人员个人剂量管理制度;(9)、辐射事故应急处理预案;(10)、放射诊疗质量保证大纲和质量控制计划。 |
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| 承诺：泸**诚齿辉口腔医疗服务有限公司 刘钟元承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由 泸**诚齿辉口腔医疗服务有限公司， 刘钟元 承担全部责任。 | |||
| 备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：（略）。 | |||
