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建设项目环境影响登记表
填表日期：（略）
| 项目名称 | **市舒白口腔门（略）CBCT机） | ||
| 建设地点 | **省*（略） 188 号 A 幢 201 | 营业面积 （平方米） |
150 |
| 建设单位 | **市舒白口腔门诊部 | 法定代表人 | 邱伟华 |
| 联系人 | 邱伟华 | 联系电话 | 136****3810 |
| 项目投资(万元) | 30 | 环保投资(万元) | 3 |
| 拟投入生产运营日期 | 2024-0（略） | ||
| 建设性质 | 新建 | ||
| 备案依据 | 该项目属于《建设项目环境影响（略）第172 核技术利用建设项目项中销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的；销售非密封放射性物（略） | ||
| 建设内容及规模 | 建设内容：**市舒白口腔门诊部使用1台III类射线装置口腔颌面锥形束计算机体层摄影设备（口腔CBCT机） 建设规模：新建口腔CBCT机房一间,有效使用面积5.05平方米，安装使用登腾株式会社（Dentium Co.,Ltd.）生产的 ICT-R01-L型号口腔颌面锥形束计算机体层摄影设备（口腔CBCT）一台，该设备最大管电压100kV,最大管电压12mA，设备出厂编H07DXD1720，该口腔CBCT设备使用位置位于**省**市**市清献大道 188 号 A 幢 201**市舒白口腔门诊部内口腔CT机房内使用。 | ||
| 主要环境影响 | 采取的环保（略） | ||
| 辐射环境影响 | 环保措施: 辐射环境影响环保措施:一、污染防治措施 1、机房防护设计：射线装置设有单独的机房，机房有效使用面积5.05m2满足GBZ130-2020的要求，机房内布局合理，口腔CBCT摆放合理，可以避免有用线束直接照射门、窗和管线口位置；2、机房防护措施：东、西、北三面墙体在泡沫砖基础上增加6cm硫酸钡水泥涂料，等效铅当量不低于3mmPb，南侧墙体在180mm 实心砖基础上增加3cm硫酸钡水泥涂料，等效铅当量不低于3mmPb，顶棚和地板在12cm混凝土的基础上增加6cm硫酸钡水泥涂料，等效铅当量不低于4mmPb，观察窗采用15mm厚铅玻璃，等效铅当量不低于3.0mmPb铅玻璃，防护门采用3.0mmPb 铅防护门，以上防护措施均满足GBZ130-2020中的要求；3、警示标识：诊所口腔CBCT装置工作场所设置电离辐射警告标志，并且安装了工作状态警示灯，警示灯与防护门有效联动，设备工作时防护门门关闭，警示灯会亮起，告诫无关人员勿靠近辐射工作场所；机房门外张贴放射防护注意事项； 4、通风装置：射线装置机房内设置了动力排风装置，排风装置运行正常，机房内可保持良好的通风；5、防护用品和监测仪器：门诊部为辐射工作人员配备个人剂量计，配置1台个人剂量报警仪用于监测机房外部环境，机房内配置了铅衣、铅胶帽、铅围领各1件分别用受检者和陪检者防护。二、安全管理措施： 1、有专职管理人员负责辐射安全管理；2、门诊部制订了相关的规章制度：包括操作规程、岗位职责、辐射防护和安全保卫制度、设备检修维护制度、人员培训计划、监测方案；3、门诊部制订了辐射事故应急措施；4、诊所为工作人员建立了个人剂量档案、职业健康档案；自主培训考核档案； 5、1人参加辐射安全和防护知识自主培训并自主考核。 |
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| 承诺：**市舒白口腔门诊部 邱伟华承诺（略），建设项目符合（略）。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由 **市舒白口腔门诊部， 邱伟华 承担全部责任。 | |||
| 备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：（略）。 | |||
