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建设项目环境影响登记表
填表日期：（略）
| 项目名称 | **市**尔康口腔门诊部有限公司医用X射线影像诊断建设项目 | ||
| 建设地点 | **省**市（略） | 营业面积 （平方米） |
123 |
| 建设单位 | **市**尔康口腔门诊部有限公司 | 法定代表人 | 魏昕臻 |
| 联系人 | 李梓颖 | 联系电话 | 151****2125 |
| 项目投资(万元) | 100 | 环保投资(万元) | 10 |
| 拟投入生产运营日期 | （略） | ||
| 建设性质 | 新建 | ||
| 备案依据 | 该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第172 核技术利用建设项目项中销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的；销售非密封放射性物质的；销售Ⅱ类射线装置的；生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的。 | ||
| 建设内容及规模 | 一、建设内容: 门诊部新增1台Ⅲ类射线装置应用； 二、建设规模 1、本次新增1台Ⅲ类射线装置使用规模 Bondream 3D-1030Pro口腔颌面锥束计算机体层摄影设备，最大管电压100kV，最大管电流10mA，使用位置门诊部一楼口腔CT室。 | ||
| 主要环境影响 | 采取的环保措施及排放去向 | ||
| 辐射环境影响 | 环保措施: 一、污染防治措施 1、机房防护设计：射线装置设有单独的机房，机房满足使 用设备的空间要求和辐射防护要求。机房内布局合理，避免 有用线束直接照射门、窗和管线口位置。 2、警示标识：所有的机房病人出入门外 1m 处应设置黄色警戒线，告诫无关人员请勿靠近；3、辐射工作场所须设置工作（略）：射线装置机房设置动力排风装置，并保持良好的通风。 5、照射剂量控制：根据各射线装置的实际工作情况配备可升降的含铅挡板，为受检病人的非检查部位提供遮挡，尽量减少受照剂量；移动 X 光机、移动式 C 臂机、移动 DR 使用场所应配置铅屏风，以保护其他非照射病人和医生。 6、防护用品和监测仪器：门诊部已配备个（略）3个、 辐射剂量仪 1 个、铅衣 2 件、铅围脖 2 个、铅帽 2顶。 二、安全管理措施 1、有专职管理人员负责辐射安全管理。 2、规章制度：操作规程、岗位职责、辐射防护和安全保卫制度、设备检修维护制度、放射性同位素和射线装置使用（略）个人健康档案。 5、3人参加辐射安全和防护知识培训。 |
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| 承诺：**市**尔康（略）魏昕臻承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符（略）。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由 **市**尔康口腔门诊部有限公司， 魏昕臻 承担全部责任。 | |||
| 备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：（略）。 | |||
