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建设项目环境影响登记表
填表日期：（略）
| 项目名称 | **朱（略） | ||
| 建设地点 | **省**市**市义亭镇稠义西路601号08-10 | 营业面积 （平方米） |
180 |
| 建设单位 | **朱**口腔诊所 | 法定代表人 | 朱** |
| 联系人 | 朱** | 联系电话 | 158****1856 |
| 项目投资(万元) | 30 | 环保投资(万元) | 3 |
| 拟投入生产运营日期 | 202（略） | ||
| 建设性质 | 新建 | ||
| 备案依据 | 该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于（略）医院；专科疾病防治院(所、站)；妇幼保健院(所、站)；急救中心(站)服务；采供血机构服务（略）的(不含20张住院床位的)。 | ||
| 建设内容及规模 | **朱**口腔诊所位于**省**市**市义亭镇稠义西路601号08-10，共计180平方左右，开展口腔医疗业务，内 设4张牙椅，污水处理设施一套，消毒器材一套，预计单（略） | ||
| 主要环境影响 | 采取的环保措施及排放去向 | ||
| 废气 | 无环保措施: 治疗过程中产生废气直接通过无组织排放至环境空气中 |
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| 废水 生产废水 |
生活污水 有环保措施: 生活污水通过采取化粪池预处理措施后通过市（略） 生产废水 有环保措施: 诊疗废水采取污水（略）污水处理厂 |
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| 固废 | 环保措施: 医疗废弃物（略） |
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| 承诺：**朱**口腔诊所 朱**承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由 **朱**口腔诊所， 朱** 承担全部责任。 | |||
| 备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：（略）。 | |||
