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建设项目环境影响登记表
填表日期：（略）
| 项目名称 | 移动式（略） | ||
| 建设地点 | **省**（略） | 建筑面积 （平方米） |
34 |
| 建设单位 | **县范湖乡卫生院 | 法定代表人 | 郑晓林 |
| 联系人 | 陈隆隆 | 联系电话 | 158*（略） |
| 项目投资(万元) | 29.5 | 环保投资(万元) | 4 |
| 拟投入生产运营日期 | （略） | ||
| 建设性质 | 新建 | ||
| 备案依据 | 该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于（略） 核技术利用建设项目项中销售Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；使用Ⅳ类、Ⅴ类放射源的；医疗机构使用植入治疗用放射性粒子源的；销售非密封放射性物质的；销售Ⅱ类射线装置的；生产、销售、使用Ⅲ类射线装置的。 | ||
| 建设内容及规模 | 拟将建设本单位门诊综合楼4层手术室作为移动式C型臂室使用，将新购型号为JXC6000[D-MN]（最大管电压：120kV，最大管电流：透视9A）的移动式C型臂置于机房内使用 | ||
| 主要环境影响 | 采取的环保措（略） | ||
| 辐射环境影响 | 环保措施: 环保措施:手术室辐射防护设计：本项目机房面积为34㎡，四周墙体均为360mm厚实心砖 40mm钡水泥，顶棚为200mm厚现浇混凝土 40mm钡水泥，观察窗及防护门均4mmPb。二、辐射安全管理措施：1.配备相应数量规格的检测仪器及防护用品，配备X、γ辐射剂量率巡检仪。机房内均配置铅围裙、铅颈套、铅帽等防护用品2套。2.医院成立有辐射安全防护领导小组，负责全院的辐射安全管理工作，机房操作人员负责射线装置的日常使用、检查与维护工作。3.建立有辐射安全管理规章制度，如操作规程、岗位职责、安全保卫制度、人员培训计划、辐射监测方案等。4.制定有辐射事故应急预案，并有响应程序。5.工作人员参加辐射安全与防护培训，定期复训，确保持证上岗，工作时佩戴个人剂量计，每三个月送至有资质的单位进行个人剂量监测，并定期对工作人员进行职业健康检查，保存个人剂量检测及职业健康体检档案。三：污染物排放去向：本项目为使用Ⅲ类射线装置，主要为开机时对周围环境及人员的辐射危害，关机时X射线消失，不会产生其他的放射性污染物。 |
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| 承诺：**县范湖乡卫生院 郑晓林承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作（略） **县范湖乡卫生院， 郑晓林 承担全部责任。 | |||
| 备案回执：该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：（略）。 | |||
