丽江市职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险信息公示

按照《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015〕57号)、《中国银保监会关于印发保险公司城乡居民大病保险业务管理办法的通知》(银保监发〔2021〕12号)、《云南省人民政府办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(云政办发〔2015〕81号)、《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施方案的通知》(云政办函〔2015〕263号)、《丽江地区城镇职工基本医疗保险实施办法》(丽署发〔2000〕55号)、《丽江地区城镇职工大病补充医疗保险暂行办法》(丽署发〔2001〕4号)、《丽江市****

招标及合同签订情况:“2022年至2024年丽江市****点击登录查看为中标人。

中标价:(1)职工大额医疗费用补助年度运行成本率控制在当年保费收入(当年参保人数×当年筹资标准)的7.06%,盈利率控制在当年保费收入(当年参保人数×当年筹资标准)的2.00%;(2)城乡居民大病保险年度运行成本率控制在当年保费收入(当年参保人数×当年筹资标准)的6.01%,盈利率控制在当年保费收入(当年参保人数×当年筹资标准)的2.00%。

服务期:自****零时起至****二十四时止,共3年。

服务地点:丽江市本级及四县一区医保经办机构。

合同签订:根据“2022年至2024年丽江市****点击登录查看(乙方供应商)、云南玮元工程咨询有限公司(丙方鉴证方)于****按照相关法律法规及招标要求签订了采购合同。

保障对象:丽江市****

保险责任:(1)丽江市职工大额医疗费用补助参保人在医疗保障定点或认可的医药机构累计发生的超过本年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分,并符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的政策范围内医疗费用,职工大额医疗费用补助按90%支付。自2023年起职工大额医疗费用补助取消支付限额,上不封顶。

(2)城乡居民大病保险参保人在医疗保障定点或认可的医药机构所发生的政策范围内医疗费用,经基本医疗保险报销后,政策范围内费用个人自付累计超过大病保险起付标准的部分纳入大病保险,实行分段保障,费用越高支付比例越高。

特困人员、低保对象、脱贫人口和监测对象,大病保险起付标准降低50%、支付比例提高5个百分点。城乡居民大病保险取消支付限额,上不封顶。

(3)政策范围内医疗费用在《丽江市****

服务内容:按照政府采购结果,在采购人的监督管理下,派驻熟悉丽江市****

理赔流程:(1)定点结算,参保人在统筹区****

(2)零星报销,参保人到统筹区****

联系方式:参保人如有职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险相关信息需要咨询或投诉的,请联系丽江市****

运行(收支结余)情况:

(注:1.超额结余=保费收入-盈利-运行成本-赔款支出+收回赔款;2.收回赔款是已正常支付的赔案因结算情况发生改变导致收回的赔款;3.2022年项目已由第三方审计机构完成审计,超额结余已返还医保基金财政专户,2023年项目暂未完成审计工作,待审计完成后按协议约定返还。)