当前位置：
1.1 需求方：点击登录查看；
1.2 设备名称、数量为：高温箱式电阻炉数量：1台 ；
1.3 项目预算：15万元，参选报价超过预算无效；
1.4 设备需求：详见《高温箱式电阻炉需求及技术参数》（附件1）；
1.5 交货期：自合同签订完成起≤ 60 日历天；
1.6 项目建设地点（交货地点）：大连市甘井子区****。
2 . 信息发布2.1 信息公布时间：****至****；
2.2 技术交流时间：****至****；
2.3 询价信息公布平台：()；
2.4 响应文件请于****11：30前（以文件收到日期为准），按“3.参选人相关要求”内容制作响应资料并递交至需求方，逾期不予受理。
3. 参选人相关要求3.1 参选人的营业执照中的经营范围应符合本项目内容；
3.2 本次需求项目不接受联合体参选；
3.3响应人需要提供营业执照、代理授权书、报价单、设备方案（包括但不限于设备设计、制造等方案）等相关资料；
3.4 参选人提供的报价为最终价格，我方不再接受任何形式的二次报价；
3.5 采用纸质响应文件提交的，应密封封存、邮寄或现场提交至需求方指定联系人；
3.6 采用电子文件提交（邮件、移动存储设备递交）的，应采取必要的加密方式，其中：电子邮件只接受加密PDF文件且发送到指定电子邮箱，移动存储设备应采取必要密封封存措施；
3.7 参选文件的《报价单》须加盖公章且报价单有效期≥90天（未提供报价单有效期认为报价长期有效），《报价单》、《技术方案》中需注明报价单位、设备名称、品牌、型号、数量、设备组成、技术参数、联系人与联系方式等信息；
3.8 参选资料现场送达或邮寄时，须在密封外包装上注明“点击登录查看高温箱式电阻炉” 和“参选单位名称”并加盖单位公章或单位专用章（不包含合同章）。
3.9 参选文件（附件3）及其他评选资料均须加盖单位公章；参选文件1正2副，正、副本分别装订，且要求一律在左侧装订（胶装），便于需求方评审；参选文件制作必须按附件模板制作（可完善，格式不可更改）；
3.10 设备技术方案须实质性响应 高温箱式电阻炉 设备需求及技术参数内容；
3.11 参选文件需提供报价单联系人授权委托书及联系人近半年社保证明（联系人为法定代表人的除外）。
4. 项目评审办法本项目采用 综合评分法进行项目评审，见附件2。
5. 参选资料响应情况澄清需求单位实施项目评审过程中，可就响应文件中的非价格因素向潜在供应商进行询问质疑，答复与响应文件有差异的，潜在供应商应提供书面说明补正响应文件（如不能及时补正响应文件则视为参选人自动放弃项目评审资格），文件提交要求按“3.参选人相关要求”一致（澄清文件格式及提交时间双方负责人商定）；在评审过程中，因参选人提交的资质、报价单、设备方案等资料无法响应项目需求实质内容，需求单位有权对参选人意向项目予以终止并有权拒绝澄清。
6. 询价文件的澄清6.1 参选人应仔细阅读和查验询价公告的全部内容。如发现缺页或附件不全的，应及时向需求方提出，以便补齐。
6.2 除非需求方认为确有必要答复，否则，需求方有权拒绝回复参选人的任何澄清要求。
7. 商务要求7.1 参选人涉及以下情况时，将取消其评选资格
a) 营业执照无效；
b) 无法实质性响应商务要求、技术要求条款的；
c ) 无法满足项目评审办法（附件1）中标★的指标要求；
d) 非指定联系人接收的响应文件无效；
e）付款方式不满足：30％预付款，30%预验收款，30％终验收款，10％质保金。
8. 递交参选文件时间和地点凡本项目参选人提出询问事项、提交材料等，请按下面的方式进行联系。
需 求 人：点击登录查看
联 系 人：点击登录查看
电 话：0411—**** ****
纪委举报电话：****
邮政编码：116038
电子邮箱：****@163.com
地 址：大连市甘井子区****
注：若有技术方面的疑问，请发电子邮件到指定邮箱：****@163.com。
附件1
高温箱式电阻炉设备需求及技术参数
一、总体要求
本需求规定了“高温箱式电阻炉设备”的功能、技术性能要求和验收方法。
主要对设备铭牌内容、组成、外观、结构、材料、外型尺寸、重量、技术性能要求和验收方法等进行说明。
二、用途及功能
高温箱式电阻炉用一般金属零件在空气环境中热处理加热。设备应具备加温、恒温、超温报警、工艺参数显示及记录、电流显示、电压显示的功能。（控温仪表具备485数据接口用于在线检测和数据自动采集功能，能够实现设备数据传输。）
三、设备主要技术要求及指标（或参数）
（一）设备整体结构
★1.整体外部尺寸不超过：不超过2000mm×2000mm×2000mm（长×宽×高）。
★2.有效加热区尺寸不小于：950mm×450mm×350mm（长×宽×高）。
（二）参数要求
★1.工作温度：700℃～1200℃。
★2.有效加热区温度均匀性≤±8℃。
★3.空炉加热时间：≤2.5h。
★4.设备额定功率：45kW。
★5. 电源电压：380V。
（三）电偶、仪表及记录要求
★1.高温箱式电阻炉仪表类型及对应的温度传感器和仪表配置要求应满足HB5425-2012《航空制件热处理炉有效加热区测定方法》中4.2.1对D类工艺仪表的要求：即至少满足“每个温度控制区应安放至少一支温度控制传感器并连接一台用来显示和控制温度的控制仪表；每个温度控制区的控制传感器显示的温度应由一台记录仪表来记录。如果使用独立的温度记录传感器，则温度记录传感器测量端距温度控制传感器测量端的间距应不大于10mm；每个温度控制区应配置超温保护传感器和保护装置。也可利用记录最高温度的传感器作为超温保护传感器”。
★2.高温箱式电阻炉应装有两套K型热电偶（等级Ⅰ级，双偶），一套连接记录仪和控温仪，另一套连接记录仪及超温报警仪表。
★3.控温仪准确度等级不低于0.3级，超温保护仪表准确度等级不低于0.5级，记录仪准确度等级不低于0.5级m。
4.时间显示精度为1s。
5.数显仪表：电压表显示精度0.1V，电流表显示精度达到0.1A。
★6. 炉体带有系统校验工艺孔；控温仪表具备计时及到时报警功能；记录仪表选为大正、横河、宇电（或同等品牌）多通道可调量程无纸记录仪；控温仪表及记录仪表带有RS485接口。
（四）控制系统要求
1.控制旋钮、各类仪表、指示灯等集中安置，设备温度、时间等状态信息显示直观醒目，操作键设置合理，便于人员操作，整体设计美观、简洁，操作台面板上所有元件具有清晰明确的中文标识。
2.工作温度及报警温度最小调节（设置）等级不低于0.1℃。控温及超温保护仪表均需显示实时温度及设置温度。
★3.PID自动控温，控温高效、平稳，加热到设定温度，温度过冲不超过5℃。保温阶段，温度波动不超过1℃。
★4.温度保护：在保温阶段，实际温度超出报警温度设定范围（上下限，±10℃）时，设备发出声光报警。
★5.自恢复功能：设备运行过程中异常断电时（包括闪断），恢复供电后，设备按断电前设定，自动恢复工作状态。
6.设备实时电压、电流显示。
7.声光报警：温度保护报警，异常断电报警，到时报警，其它设备故障报警。对应报警信息显示、保存。
★8.接受控制指令内容主要包括：设备的启停、加热温度设置、保护温度设置、保温时间设置、报警消除。（设置调节等级与本程部分相同）
★9.其它实时通讯信息包括：实时温度（多通道，包括控温、超温）、运行阶段、运行时间、实时电流及电压（分系统）、本程全部报警信息、运行状态统计等。
（五）其它要求
★1.电器安装符合有关的国家安全标准，具有CCC认证或CE认证和FCC认证。各接线开关设置编号，电气元器件采用优质名牌产品。
2.如选用触摸屏控制，则品牌选用昆仑通泰、武汉朗宇、金玺智控（或同档次品牌）。
★3.电气设备必须安装保护接地，按GB50303-2019标准，接地电阻符合国家标准要求，以确保安全。
四、供货范围
（一）硬件软件
整体结构设计合理，造型美观，便于维修。设备应有接地等安全保障装置，保障设备使用安全。
（二）资料
设备应配备技术说明书、合格证、使用维护说明书纸质（含备件/易损件清单等）。
（三）服务
自终验收合格签字盖章之日起，乙方对该设备在正常使用过程中因设计、加工、装配及配套件产品质量问题导致的故障免费保修一年。保修期内，如果出现质量问题，乙方在接到通知后，应在4小时内作出答复，并提出处理意见，如需到现场服务，两个工作日内派出服务人员，先排除故障，后分清责任，保修期满后，乙方有长期协作和有偿提供设备备件的义务，包括软件的免费终身维护和升级。
五、校准（检定）要求
1.乙方应填写并提供GJB5109-2004附录A、附录B、附录C、附录E等4张表格（对应本技术协议为附录A表A.1、A.2、A.3、A.4，本技术协议A未包含GJB5109-2004附录D表格的设计），签字并加盖公章后随设备验收一同交付。
2.设备应备有计量用的接口和规程，需单独计量的单元拆卸应方便。当检测设备为程控设备时，应具有自检功能，自检功能应至少能完成程控功能工作正常性的检测、内部通讯或内外通讯正常性的检测。
3.乙方提供详细计量（校准）方法（包括工艺件），方法应独立成册，并加盖单位公章或有签审页。凡影响设备功能、性能的参数都应具有可检测性和可校准性，并根据产品检测需求规定检测设备相应参量的校准范围或校准点，推荐所需校准设备及校准周期。
4.设备中若包含计算机软件、嵌入式系统软件等具有量值指示、测量、控制等功能的软件程序，应给出软件确认方法，并在设备交付时提供软件确认报告。软件确认方法一般包括对软件名称、版本号、控制功能、测量功能、指示功能的确认内容，软件确认报告可由乙方自行出具。
5.如完成专用测量设备校准需要额外的专用校准设备或校验箱、连接器等，应将其包含在该专用测量设备整体设计中，随设备共同交付，否则应事先声明。
6.如甲方不具备对该设备进行自校准的能力，乙方给出能够提供溯源服务的校准实验室的建议，或由乙方提供设备校准服务。
7.设备首次交付时乙方提供具有计量资质实验室出具的计量证书，专用部分（模块）可由乙方出具自行完成的校准（测试）证书（报告），并加盖公章。所出具的证书（报告）均应在计量有效期内。设备现场交付时乙方配合甲方计量部门完成计量验证工作。
8.计量验收应在甲方完成设备功能、性能验收后进行。乙方按表1提供所有文件作为计量验收证明文件。
表1 计量校准配置
| 序号 | 名 称 |
| 1 | 设备技术说明书 |
| 2 | 设备计量方法 |
| 3 | 软件确认方法（需要时） |
| 4 | 首次校准/检定证书 |
| 5 | 软件确认报告（需要时） |
| 6 | 装备检测需求明细表 |
| 7 | 检测设备推荐表 |
| 8 | 校准设备推荐表 |
| 9 | 装备的检测和校准需求汇总表 |
六、安装调试与验证
验收表内容见表2。
表2 设备/工装验收表
| 序号 | 验收内容 | 验收资料 （乙方提供） | 验收方法 | 验收结论 |
| 1 | 总体要求 | 设备说明书、合格证、履历本 | 资料审查：查阅验收资料、技术协议、合同、投标文件核对信息。 | □合格 □存在问题 □不合格 |
| 2 | 用途及功能 | 验收方法、验收报告 | 实物验收：按验收方法记录在验收报告中。 | □合格 □存在问题 □不合格 |
| 3 | 设备主要技术要求及指标（或参数） | 出厂检测报告、验收方法、验收报告 | 资料审查：查阅出厂检测报告、技术协议、合同、投标文件核对信息。 实物验收：按验收方法记录在验收报告中。 | □合格 □存在问题 □不合格 |
| 4 | 供货范围 | 装箱清单、元器件配置清单、资料清单 | 资料审查：查阅验收资料、技术协议、合同、投标文件核对信息。 | □合格 □存在问题 □不合格 |
| 5 | 校准（检定）要求 | 计量检定证书、GJB5109-2004附录表格 | 资料审查：查阅验收资料、技术协议、合同、投标文件核对信息。 | □合格 □存在问题 □不合格 |
| 存在问题： | ||||
| 解决方式及结果： | ||||
| 最终验收结论：□合格 □不合格 验收人员签字： 日 期： | ||||
七、培训
设备试运行通过后，由乙方对甲方操作人员、维修人员以及相关技术人员进行免费培训，包括使用、维护、维修等，确保甲方人员掌握培训内容。
八、其它
1.设备发货前，根据双方签定的技术协议进行出厂前预验收（包括计量检定），针对出现的问题，乙方应立即在厂内进行整改，确认无误后，乙方进行发货。但最终验收结果以甲方所在地验收结果为准。
2.乙方负责设备的现场定位、安装、调试。甲方提供简单的安装调试用工具（手动液压升降车、螺丝刀、电工胶布、手枪钻、扳手等）。
附件2
项目评审办法
本项目采用综合评分法评选，对参选文件进行评分。本次评审总分为100分，其中商务评分60分，技术评分40分，具体商务评分：总报价40分，公司经营状况8分、交货期5分、企业同类项目业绩2分、售后服务5分；具体技术评分：设备主要技术要求及指标（或参数）32分，供货范围2分，校准（检定）要求2分，安装调试与验证2分，培训2分。商务得分及技术得分分别算取平均值，两者相加，最终结果为各参选人总得分（若出现得分相同时，以报价较低者优先；若得分及报价均相同时，以技术部分得分较高者优先），具体分值以及评分方法说明如下：（评审优劣按0.5分增减）
评审分数（100分）
| 评分标准 | 评价名称 | 分值 | 说明 | |
| 1 | 商务评分 | 总报价 | 40 | 报价得分=（基准价/报价）×40；满足询价文件要求且价格最低的报价为基准价，满分40分； |
| 公司经营状况 | 8 | 综合考虑供应商公司注册资金、人力资源、财务报表、业绩、相关资质材料,经评审专家评审优劣，优秀得6-8分，良好得3-5分，一般得1-2分； | ||
| 交货期（日历天） | 5 | 自合同签订完成起60日历天以内交货得1分，每提前5日历天交货加1分，最高得5分； | ||
| 企业同类项目业绩 （提供合同复印件） | 2 | 提供2021～今年向军工、部队、中航、企事业单位等机构提供同类项目合同单笔5万元及以上的，每份得1分，最高不超过2分； | ||
| 售后服务（包括免费保修期限，质保期外整机维护保养费用和维修响应时间） | 5 | 根据附件1 设备需求及技术参数“四、供货范围 （三）服务”内容，能够说明售后服务承诺的内容，满足参选文件对售后服务的要求，对比各参选单位参选文件响应情况，经评审专家评审优劣，承诺好得3-5分，一般得1-2分。（无厂家授权的代理商该项不得分） |
| 序号 | 评分标准 | 评价名称 | 分值 | 说明 |
| 2 | 技术评分 | 设备主要技术要求及指标（或参数） | 32 | 根据附件1 设备需求及技术参数“三、设备主要技术要求及指标（或参数）”内容，完全满足得24分，优于每项加0.5分，最高得32分，劣于每项扣0.5分，扣完为止，标★的指标不满足，取消参选资格； |
| 供货范围 | 2 | 根据附件1 设备需求及技术参数“四、供货范围 （一）硬件、软件（二）资料”内容，完全满足得2分，不满足不得分；； | ||
| 校准（检定）要求 | 2 | 根据附件1 设备需求及技术参数“五、校准（检定）要求”内容，完全满足得2分，不满足不得分； | ||
| 安装调试与验证 | 2 | 根据附件1 设备需求及技术参数“六、安装调试与验证”内容，完全满足得2分，不满足不得分； | ||
| 培训 | 2 | 根据附件1 设备需求及技术参数“七、培训”内容，完全满足得2分，不满足不得分； |
资格性和符合性审查表
项目名称:高温箱式电阻炉日期：2024年 月 日
| 审查项目 | 是否合格 | 说明 | |||||||
| 参选单位1 | 参选单位2 | 参选单位3 | 参选单位4 | … | … | ||||
| 一、资格性审查 | - | - | - | - | - | ||||
| 1.响应人营业执照经营范围应符合本项目招标内容。 | |||||||||
| 二、符合性审查 | - | - | - | - | - | ||||
| 1.响应文件报价单有效期符合响应文件要求。 | |||||||||
| 2.响应文件签名或盖章符合响应文件要求。 | |||||||||
| 3.响应人法定代表人身份证明书或授权委托书符合响应文件要求，响应文件组成齐全完整。 | |||||||||
| 4.付款方式符合响应文件要求。 | |||||||||
| 综 合 评 定 | |||||||||
| 说明：1.合格打“√”，不合格打“×”。2.有一项内容不合格，综合评定为不合格。3.采购部门应当结合采购项目实际情况，适当调整内容。 | |||||||||
评审人员签名:
附件3
高温箱式电阻炉项目
参 选 文 件
参选项目名称：
参选文件名称：正/副本
参选人名称：
日期： 年 月 日
目 录
一 、 法定代表人身份证明书
二 、 法定代表人授权委托书
三 、 授权联系人社保证明
四 、 参选项目报价单
五、 营业执照 (复印件)
六、 参选人财务报表、银行资信证明
七、 同类项目业绩（合同）
八、 售后服务承诺
九 、 商务响应书及偏离
十、 询价文件要求的其他资格证明文件
十一 、参选人情况表
十二 、设备性能描述、产品的技术方案等
十三 、技术响应书及偏离
一、法定代表人身份证明书
单位名称：
单位性质：
地 址：
成立时间： 年月日
经营期限：
姓 名：性别： 年龄：职务：
系 （参选人名称） 的法定代表人。
特此证明。
(法定代表人身份证正反面复印件)
参选人（盖章）：
法定代表人（签字或印鉴）：
日 期： 年 月 日
二 法定代表人授权委托书
本授权委托书声明：我 (姓名) 系(单位名称) 的法定代表人，现授权委托 (单位名称)的 (姓名)为我公司的全权合法代理人，就 （项目名称） 投标，并以本公司名义处理一切与之相关的事务。如本项目的采购形式因实际情况的改变发生任何变更，本授权委托书仍然有效。
代理人无转委托权，特此委托。
（注：法人授权需加盖公司公章）
本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。
法定代表人和被授权人身份证正反面复印件（加盖公章）
法定代表人(签字或印鉴)：
被授权人(签字或印鉴)：
三、授权联系人社保证明（近半年）
注：联系人为法定代表人的可不提供社保证明！
四、参选项目报价单
报 价 单
| 需 方 | 供 方 | ||||||||||||||||
| 地 址 | 辽宁省大连市**** | 地 址 | |||||||||||||||
| 联 系 人 | 联 系 人 | ||||||||||||||||
| 联系电话 | 0411—**** **** | 联系电话 | |||||||||||||||
| 传 真 | **** | 传 真 | |||||||||||||||
| X备报价单 | |||||||||||||||||
| 设备名称 | 设备型号/规格 | 数量 | 单价（元） | 总价（元） | 生产周期 | 质保期 | |||||||||||
| 合计金额： | |||||||||||||||||
| 合计金额（大写）： （含：税、设备运输、就位、安装、调试、验收、验证等各种费用） | |||||||||||||||||
| 组成设备所需要的设备、元器件、材料等等的分项报价单 | |||||||||||||||||
| 序号 | 名称 | 品牌 | 规格/型号 | 数量 | 单价（元） | 总价（元） | 备注 | ||||||||||
| 材料费合计 | |||||||||||||||||
| 设计费用 | |||||||||||||||||
| 管理费用 | |||||||||||||||||
| 人工调试费用 | |||||||||||||||||
| 运输杂项 | |||||||||||||||||
| 利 润 | |||||||||||||||||
| 税 费 | |||||||||||||||||
| 其 他 | |||||||||||||||||
| 合计： | |||||||||||||||||
| 其他说明 事 项 | 付款方式：30％预付款，30％预验收款，30％终验收款，10％质保金 | ||||||||||||||||
| 交货地点： | |||||||||||||||||
| 报价单有效期（≥90天）： | |||||||||||||||||
XXXXXXXX司（盖章）：
年 月 日
五、营业执照 (复印件)
六、参选人财务报表、银行资信证明
七、同类项目业绩表
| 序号 | 用户名称 | 设备名称 | 合同金额（万元） | 合同签订日期 | 联系人 | 联系电话 |
参选人(公章)：
参选代表(签字)：
日 期： 年 月 日
八、售后服务承诺
致（需求方名称）：
若我公司在此次参选中中选并签定合同，我公司承诺：
一、在合同履行过程中提供合同规定范围内的技术服务，包括培训、安装指导、试运行和试生产参数优化；
二、在质保期内因设备自身设计、制造缺陷造成各种故障，我公司承诺进行免费技术服务或维修或更换。
三、在质保期内我公司对所供产品的机械性能担保、质量担保、消耗指标担保，若未能达到技术协议和合同要求，我公司承诺将进行持续改进（包括人力、物力、财力投入），尽可能取得更好的效果；
四、在设备整个使用寿命期内，确保设备的正常使用。在接到用户服务要求后 小时立即做出回应， 小时内给予明确答复，指导排除故障。
五、按照需求方要求，提供 月质量保证售后服务。
注：本承诺为需求方对售后服务的基本要求，作为参选人参考使用，参选人可根据各实际情况进行补充、完善。
参选人（盖章）：
参选代表（签字）：
九、商务响应书及偏离
1.参选人应对商务基本要求，提出遵守声明。
2.参选人需在此列出不能符合的条款并列出原因，同时，参选人亦须提出解决偏离之详细方案。令需求方不能接受的重大实质性商务偏离，无论是否列明，将导致参选被拒绝。
3.除本表列出之偏差经需求方接受外，在合同签定后，所有不符合参选要求之项目，卖方必须加以纠正，否则视为卖方违约。
商务条款偏离表
参选人名称：
参选项目名称：
| 序号 | 询价文件条目号 | 询价文件商务条款 | 参选文件商务条款 | 说明 |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 | ||||
| .. | ||||
参选人（盖章）：
参选代表（签字）：
日期：______年_____月______日
.
十、询价文件要求的其他资格证明文件
十一、参选人情况表
参选人：填表时间：
| 单位名称 | 代 号 | 电话 | 主管部门 | 企业负责人 | 职务 | |||||||||||||||||
| 地 址 | 信箱号 | 传真 | 经济类型 | 参选代表 | 职务 | |||||||||||||||||
| 一、单位简历及机构 | 单位优势 及特长 | |||||||||||||||||||||
| 二、 单 位 情 况 | 职工 总数 | 人 | 生产工人 人 工程技术人员 人 | 上一年主要 经济指标 | 指标名称 | 计算单位 | 实际完成 | |||||||||||||||
| 工业总产值 | 元 | |||||||||||||||||||||
| 流动 资金 | 元 | 资金来源 | 自有资金 | 元 | 实现利润 | 元 | ||||||||||||||||
| 银行贷款 | 元 | 主要 产品产量 | 1． | |||||||||||||||||||
| 固定 资产 | 原值 元 净值 元 | 资金性质 | 生产性 | 元 | 2． | |||||||||||||||||
| 非生产性 | 元 | 3． | ||||||||||||||||||||
| 占地 面积 | 平方米 | 房屋建筑面积 平方米 | 4． | |||||||||||||||||||
| 厂房建筑面积 平方米 | 5． | |||||||||||||||||||||
| 三、主 要 产 品 情 况 | 产品名称 | 型号 | 上年产品 | 上年产值 | 产品技术先进水平 | 优质品率 | 一等品率 | 曾获何级何种奖励 | 主要用户名称 | |||||||||||||
参选人（盖章）：
参选代表（签字）：
日 期：______年_____月______日
十二、设备性能描述和技术方案
十三、技术响应书及偏离
1.参选人应填妥本附件并提交于参选文件内，参选人应对技术规范基本要求，提出遵守声明。令需求方不能接受的重大实质性技术偏离，无论是否列明，将导致参选被拒绝。
2.参选人需在本附件内，列出不能符合的有关内容并列举出原因，同时，参选人亦须提出解决偏离的详细方案，列出其他设施、部件、物料及方法。
3.除本附件列出的偏差获需求方许可外，在合同签订后，所有不符合技术规格要求的项目，卖方必须加以纠正。
技术规格偏离表
参选人名称：
参选项目名称：
| 序号 | 设备名称 | 询价文件条目号 | 询价规格 | 参选规格 | 响应/偏离 | 说明 |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | ||||||
| 10 |
参选人（盖章）：
参选代表（签字）：
日 期： 年 月 日
