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变电站视频采集装置定制化生产及环境监测装置框架采购招标公告

广东广州 全部类型 2024年09月30日
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变电站视频采集装置定制化生产及环境监测装置框架采购招标公告

(招标编号:/)

(涉及日期的以公告/文件发出时载明的日期为准)

变电站视频采集装置定制化生产及环境监测装置框架采购(招标编号:/),已由项目审批机关批准,招标人为点击登录查看。本项目已具备招标条件,现进行公开招标。

招标项目所在地区:广州市

一、招标信息

(一)项目名称:变电站视频采集装置定制化生产及环境监测装置框架采购

(二)招标人:点击登录查看

(三)招标代理机构:点击登录查看

(四)资金落实情况:已落实

(五)资金来源情况说明:其他资金

(六)项目类别:货物类

(七)资格审查方式:资格后审

(八)供货期:签订合同后且收到供货通知之日起30个日历日内完成供货及调试(采购明细表:序号1-129),具体以合同签订为准;

(九)服务期:签订合同后且收到售后服务通知之日起5个日历日内完成服务(采购明细表:序号130-261),具体以合同签订为准;

(十)货物交货/服务地点为招标人指定地点,报价应包括人工费、差旅费、设备费、运输费、安装调试费、税金、验收费等。

二、项目概况和招标范围

(一)标的清单及分包情况如下:

标的

标的金额

(万元)

标包号

标包比例

预计金额

(万元)

投标保证金

(万元)

备注

变电站视频采集装置定制化生产及环境监测装置框架采购

4500

1

60%

2700

5


2

40%

1800

采购明细:

序号

采购名称

规格型号

预计数量

单位

1

视频监测装置(防爆枪型)

详见技术规范书

225

2

视频监测装置(球型)

详见技术规范书

2743

3

视频监测装置(枪型)

详见技术规范书

2225

4

视频监测装置(红外热成像云台型)

详见技术规范书

115

5

视频监测装置(全景球型4镜头)

详见技术规范书

100

6

视频监测装置(全景球型8镜头)

详见技术规范书

75

7

视频监测装置(卡片型)

详见技术规范书

765

8

视频监测装置(高配卡片型)

详见技术规范书

90

9

视频监测装置(红外热成像球型)

详见技术规范书

15

10

视频监测装置(智能识别跟踪高清球型)

详见技术规范书

30

11

视频监测装置(智能识别高清半球型)

详见技术规范书

50

12

视频监测装置(双光谱红外热成像固定型)

详见技术规范书

20

13

视频监测装置(红外补光云台型)

详见技术规范书

195

14

站端处理单元(配置智能分析)

详见技术规范书

75

15

站端处理单元(不配置智能分析)

详见技术规范书

90

16

环境采集单元

详见技术规范书

110

17

16路存储单元

详见技术规范书

210

18

32路存储单元

详见技术规范书

550

19

64路存储单元

详见技术规范书

45

20

128路存储单元

详见技术规范书

20

21

主通信控制器

详见技术规范书

90

22

备用通信控制器

详见技术规范书

20

23

站端监控工作站主机(高配版)

详见技术规范书

60

24

23寸宽屏液晶显示器

详见技术规范书

90

25

警传室监控主机

详见技术规范书

30

26

站端工作站(含显示器)

详见技术规范书

190

27

温湿度传感器

详见技术规范书

120

28

温度传感器

详见技术规范书

530

29

湿度传感器

详见技术规范书

380

30

风速传感器

详见技术规范书

100

31

水浸探头

详见技术规范书

550

32

烟感报警器

详见技术规范书

10

33

感应式读卡器

详见技术规范书

450

34

单门门禁控制器

详见技术规范书

80

35

两门门禁控制器

详见技术规范书

340

36

四门门禁控制器

详见技术规范书

20

37

电磁锁

详见技术规范书

280

38

门磁

详见技术规范书

40

39

电磁锁(带门磁报警)

详见技术规范书

80

40

电插锁

详见技术规范书

150

41

开门按钮

详见技术规范书

300

42

爆破按钮

详见技术规范书

340

43

门禁卡

详见技术规范书

1180

44

授权发卡器

详见技术规范书

50

45

人脸识别门禁读卡器

详见技术规范书

14

46

闭门器

详见技术规范书

100

47

外来人员访客装置

详见技术规范书

10

48

单机芯摆闸

详见技术规范书

10

49

双机芯摆闸

详见技术规范书

5

50

人脸识别认证组件

详见技术规范书

5

51

400万智能抓拍显示一体机

详见技术规范书

15

52

道闸

详见技术规范书

10

53

出入口控制终端

详见技术规范书

10

54

报警主机

详见技术规范书

65

55

地址模块

详见技术规范书

80

56

声光报警装置

详见技术规范书

130

57

报警喇叭

详见技术规范书

70

58

蓄电池

详见技术规范书

20

59

电池箱

详见技术规范书

20

60

30米红外对射探测器

详见技术规范书

100

61

50米红外对射探测器

详见技术规范书

70

62

60米红外对射探测器

详见技术规范书

60

63

100米红外对射探测器

详见技术规范书

92

64

150米红外对射探测器

详见技术规范书

340

65

160米红外对射探测器

详见技术规范书

8

66

200米红外对射探测器

详见技术规范书

100

67

300米红外对射探测器

详见技术规范书

1

68

I型红外对射探测器支架

详见技术规范书

760

69

L型红外对射探测器支架

详见技术规范书

480

70

红外三鉴探测器

详见技术规范书

2

71

红外对射报警控制器

详见技术规范书

20

72

网线

详见技术规范书

175000

73

4芯光纤

详见技术规范书

436850

74

8芯光纤

详见技术规范书

2800

75

24芯光纤

详见技术规范书

13630

76

单模单纤跳线FC-FC(3米)

详见技术规范书

2000

77

单模单纤跳线FC-LC(3米)

详见技术规范书

4000

78

单模单纤跳线FC-FC(15米)

详见技术规范书

750

79

单模单纤跳线FC-FC(30米)

详见技术规范书

350

80

单模单纤跳线FC-LC(30米)

详见技术规范书

720

81

电源电缆

详见技术规范书

535000

82

控制电缆

详见技术规范书

286800

83

门禁专用控制电缆

详见技术规范书

48000

84

KVM延长及切换装置

详见技术规范书

82

85

电子围栏

详见技术规范书

4300

86

电子围栏(2区域)

详见技术规范书

2000

87

电子围栏(4区域)

详见技术规范书

2500

88

电子围栏(6区域)

详见技术规范书

1200

89

6T硬盘

详见技术规范书

880

90

8T硬盘

详见技术规范书

120

91

10T硬盘

详见技术规范书

90

92

电源配电器

详见技术规范书

3100

93

电源避雷器

详见技术规范书

3300

94

视频信号避雷器

详见技术规范书

1540

95

数据信号避雷器

详见技术规范书

1540

96

拾音器

详见技术规范书

80

97

立杆(5米)

详见技术规范书

230

98

立杆(4米)

详见技术规范书

680

99

立杆(3米)

详见技术规范书

300

100

立杆(2米)

详见技术规范书

400

101

立杆(1.5米)

详见技术规范书

350

102

立杆(1米)

详见技术规范书

400

103

24口ODF光纤配线架

详见技术规范书

100

104

48口ODF光纤配线架

详见技术规范书

152

105

配电箱

详见技术规范书

2900

106

汇聚终端箱

详见技术规范书

50

107

DC24V开关电源

详见技术规范书

170

108

DC12V开关电源

详见技术规范书

60

109

光纤收发器

详见技术规范书

1000

110

柜体

详见技术规范书

340

111

风机控制器

详见技术规范书

100

112

空调控制器

详见技术规范书

100

113

灯光控制器

详见技术规范书

5

114

紧急报警求助装置

详见技术规范书

5

115

紧急报警管理主机

详见技术规范书

5

116

安全防范管理主机

详见技术规范书

5

117

二层网络交换机(24电口)

详见技术规范书

10

118

二层网络交换机(24电口,2光口)

详见技术规范书

80

119

二层POE网络交换机(24电口)

详见技术规范书

15

120

二层POE网络交换机(24电口,2光口)

详见技术规范书

15

121

二层网络交换机(16光口)

详见技术规范书

2

122

二层网络交换机(16光口,2电口)

详见技术规范书

120

123

三层网络交换机(24电口)

详见技术规范书

10

124

三层网络交换机(24电口,2光口)

详见技术规范书

40

125

三层网络交换机(24电口),无端口

详见技术规范书

10

126

三层网络交换机(24电口,2光口),无端口

详见技术规范书

10

127

路由器

详见技术规范书

45

128

常规摄像头安装套件

详见技术规范书

400

129

防爆摄像头安装套件

详见技术规范书

180

130

视频监测装置(防爆枪型)安装

详见技术规范书

225

131

视频监测装置(球型)安装

详见技术规范书

2743

132

视频监测装置(枪型)安装

详见技术规范书

2225

133

视频监测装置(红外热成像云台型)安装

详见技术规范书

115

134

视频监测装置(全景球型4镜头)安装

详见技术规范书

100

135

视频监测装置(全景球型8镜头)安装

详见技术规范书

75

136

视频监测装置(卡片型)安装

详见技术规范书

765

137

视频监测装置(高配卡片型)安装

详见技术规范书

90

138

视频监测装置(红外热成像球型)安装

详见技术规范书

15

139

视频监测装置(智能识别跟踪高清球型)安装

详见技术规范书

30

140

视频监测装置(智能识别高清半球型)安装

详见技术规范书

50

141

视频监测装置(双光谱红外热成像固定型)安装

详见技术规范书

20

142

视频监测装置(红外补光云台型)安装

详见技术规范书

195

143

站端处理单元(配置智能分析)安装

详见技术规范书

75

144

站端处理单元(不配置智能分析)安装

详见技术规范书

90

145

环境采集单元安装

详见技术规范书

110

146

16路存储单元安装

详见技术规范书

210

147

32路存储单元安装

详见技术规范书

550

148

64路存储单元安装

详见技术规范书

45

149

128路存储单元安装

详见技术规范书

20

150

主通信控制器安装

详见技术规范书

90

151

备用通信控制器安装

详见技术规范书

20

152

站端监控工作站主机(高配版)安装

详见技术规范书

60

153

23寸宽屏液晶显示器安装

详见技术规范书

90

154

警传室监控主机安装

详见技术规范书

30

155

站端工作站(含显示器)安装

详见技术规范书

190

156

温湿度传感器安装

详见技术规范书

120

157

温度传感器安装

详见技术规范书

530

158

湿度传感器安装

详见技术规范书

380

159

风速传感器安装

详见技术规范书

100

160

水浸探头安装

详见技术规范书

550

161

烟感报警器安装

详见技术规范书

10

162

感应式读卡器安装

详见技术规范书

450

163

单门门禁控制器安装

详见技术规范书

80

164

两门门禁控制器安装

详见技术规范书

340

165

四门门禁控制器安装

详见技术规范书

20

166

电磁锁安装

详见技术规范书

280

167

门磁安装

详见技术规范书

40

168

电磁锁(带门磁报警)安装

详见技术规范书

80

169

电插锁安装

详见技术规范书

150

170

开门按钮安装

详见技术规范书

300

171

爆破按钮安装

详见技术规范书

340

172

门禁卡安装

详见技术规范书

1180

173

授权发卡器安装

详见技术规范书

50

174

人脸识别门禁读卡器安装

详见技术规范书

14

175

闭门器安装

详见技术规范书

100

176

外来人员访客装置安装

详见技术规范书

10

177

单机芯摆闸安装

详见技术规范书

10

178

双机芯摆闸安装

详见技术规范书

5

179

人脸识别认证组件安装

详见技术规范书

5

180

400万智能抓拍显示一体机安装

详见技术规范书

15

181

道闸安装

详见技术规范书

10

182

出入口控制终端安装

详见技术规范书

10

183

报警主机安装

详见技术规范书

65

184

地址模块安装

详见技术规范书

80

185

声光报警装置安装

详见技术规范书

130

186

报警喇叭安装

详见技术规范书

70

187

蓄电池安装

详见技术规范书

20

188

电池箱安装

详见技术规范书

20

189

30米红外对射探测器安装

详见技术规范书

100

190

50米红外对射探测器安装

详见技术规范书

70

191

60米红外对射探测器安装

详见技术规范书

60

192

100米红外对射探测器安装

详见技术规范书

92

193

150米红外对射探测器安装

详见技术规范书

340

194

160米红外对射探测器安装

详见技术规范书

8

195

200米红外对射探测器安装

详见技术规范书

100

196

300米红外对射探测器安装

详见技术规范书

1

197

I型红外对射探测器支架安装

详见技术规范书

760

198

L型红外对射探测器支架安装

详见技术规范书

480

199

红外三鉴探测器安装

详见技术规范书

2

200

红外对射报警控制器安装

详见技术规范书

20

201

网线安装

详见技术规范书

175000

202

4芯光纤安装

详见技术规范书

436850

203

8芯光纤安装

详见技术规范书

2800

204

24芯光纤安装

详见技术规范书

13630

205

单模单纤跳线FC-FC(3米)安装

详见技术规范书

2000

206

单模单纤跳线FC-LC(3米)安装

详见技术规范书

4000

207

单模单纤跳线FC-FC(15米)安装

详见技术规范书

750

208

单模单纤跳线FC-FC(30米)安装

详见技术规范书

350

209

单模单纤跳线FC-LC(30米)安装

详见技术规范书

720

210

电源电缆安装

详见技术规范书

535000

211

控制电缆安装

详见技术规范书

286800

212

门禁专用控制电缆安装

详见技术规范书

48000

213

KVM延长及切换装置安装

详见技术规范书

82

214

电子围栏安装

详见技术规范书

4300

215

电子围栏(2区域)安装

详见技术规范书

2000

216

电子围栏(4区域)安装

详见技术规范书

2500

217

电子围栏(6区域)安装

详见技术规范书

1200

218

6T硬盘安装

详见技术规范书

880

219

8T硬盘安装

详见技术规范书

120

220

10T硬盘安装

详见技术规范书

90

221

电源配电器安装

详见技术规范书

3100

222

电源避雷器安装

详见技术规范书

3300

223

视频信号避雷器安装

详见技术规范书

1540

224

数据信号避雷器安装

详见技术规范书

1540

225

拾音器安装

详见技术规范书

80

226

立杆(5米)安装

详见技术规范书

230

227

立杆(4米)安装

详见技术规范书

680

228

立杆(3米)安装

详见技术规范书

300

229

立杆(2米)安装

详见技术规范书

400

230

立杆(1.5米)安装

详见技术规范书

350

231

立杆(1米)安装

详见技术规范书

400

232

24口ODF光纤配线架安装

详见技术规范书

100

233

48口ODF光纤配线架安装

详见技术规范书

152

234

配电箱安装

详见技术规范书

2900

235

汇聚终端箱安装

详见技术规范书

50

236

DC24V开关电源安装

详见技术规范书

170

237

DC12V开关电源安装

详见技术规范书

60

238

光纤收发器安装

详见技术规范书

1000

239

柜体安装

详见技术规范书

340

240

风机控制器安装

详见技术规范书

100

241

空调控制器安装

详见技术规范书

100

242

灯光控制器安装

详见技术规范书

5

243

紧急报警求助装置安装

详见技术规范书

5

244

紧急报警管理主机安装

详见技术规范书

5

245

安全防范管理主机安装

详见技术规范书

5

246

二层网络交换机(24电口)安装

详见技术规范书

10

247

二层网络交换机(24电口,2光口)安装

详见技术规范书

80

248

二层POE网络交换机(24电口)安装

详见技术规范书

15

249

二层POE网络交换机(24电口,2光口)安装

详见技术规范书

15

250

二层网络交换机(16光口)安装

详见技术规范书

2

251

二层网络交换机(16光口,2电口)安装

详见技术规范书

120

252

三层网络交换机(24电口)安装

详见技术规范书

10

253

三层网络交换机(24电口,2光口)安装

详见技术规范书

40

254

三层网络交换机(24电口),无端口安装

详见技术规范书

10

255

三层网络交换机(24电口,2光口),无端口安装

详见技术规范书

10

256

路由器安装

详见技术规范书

45

257

常规摄像头安装套件安装

详见技术规范书

400

258

防爆摄像头安装套件安装

详见技术规范书

180

259

现场工勘服务

详见技术规范书

100

260

现场安全辅助服务

详见技术规范书

100

261

现场图纸设计服务

详见技术规范书

100

注:①报价为含税报价(序号1-129:税率13%;序号130-258:税率9%;序号259-261:税率6%),若投标人为小规模纳税人则在报价时根据各项采购内容的属性选择相应的征收率(通常为3%)。未在上述范围内的仍需按照税法要求查找对应税目选择适用税率,确保增值税适用税率的合法合规。

②质保期:物资类(序号1-129)质保期为3年,质保期计算开始时间自货物安装完毕验收合格投入正常运行之日起开始计算(在质保期内,由于设备质量问题而造成停运,设备的质保期将延长,延长时间为设备重新投运后的24个月);服务类(序号130-261)质保期为3年,质保期计算开始时间自现场调试/售后维保服务验收合格之日起开始计算;

③货物交货/服务地点为招标人指定地点,报价应包括人工费、差旅费、设备费、运输费、安装调试费、税金、验收费等。

④框架协议有效期:从合同签订之日起1年有效,在本框架合同到期前,实际采购金额达到标包预估金额的150%时,即终止本框架合同。在框架合同即将到期,实际采购金额未达到标包预估金额的150%时,可通过签订补充协议延长有效期,但不超过半年,实际采购量不能超过150%。(注:各标的所列预估金额仅为预估量,不代表招标人对采购量的承诺,框架协议有效期内可能不发生实际采购量,最终以框架结果有效期内的实际采购量为准。在标包分配过程中,可能出现部分单位有效期内无实际需求等情况,请投标人知悉并在接受相关条件情况下参与投标。)

⑤在框架协议有效期内,供应商实际采购量未达标包预估金额被取消分配资格的,其剩余份额(剩余份额=标包预估金额-实际采购量)按照其他供应商中标相对比例重新分配,若供应商实际采购量达到标包预估金额被取消分配资格的,即终止该供应商的框架协议。如在框架协议延长期内,供应商被取消分配资格的,该框架协议自动终止。

⑥结算方式:按实际采购数量结算。

三、投标人资格要求

序号

通用资格条件

1

投标人必须按照南方电网公司要求,在南方电网电子采购交易平台(https:****)上完整办理完成供应商登记。

2

投标人必须是中华人民共和国境内注册合法运作的法人或其他组织,具有独立承担民事责任的能力、独立承担招标项目的能力和独立履行合同的能力。

3

投标人须具备有效的营业执照、事业单位法人证书或其他有效证明文件。

4

存在以下情形的不同投标人,不得同时参加同一标包的投标:单位负责人为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位。

5

投标人不得为本采购项目提供过设计、编制技术规范和其他文件的咨询服务。

6

不得存在以下情况:投标人被南方电网公司、广东电网公司、点击登录查看实施不接受投标或市场禁入处理,且未解除处罚的。在处理期限内尚未完成评标的,作否决投标处理,尚未发出中标通知书或成交通知书的,作取消中标或成交资格处理。

7

投标人没有被国家市场监督管理机关在国家企业信用信息公示系统(www.gsxt.gov.cn)中列入严重违法失信企业名单。(提供相应的查询截图)

8

没有被“信用中国”网站(www.creditchina.gov.cn) 或“中国执行信息公开网”(http:**** /shixin)列入失信被执行人名单。(提供相应的查询截图)

9

其他不得存在的情形:不接受联合体投标

序号

专用资格条件

1

近三年(投标截止日期前36个月)具有标的物【电力生产场所(配电房或变电站)视频监测装置(或摄像机)】相关的生产或加工项目业绩,并需附上与标的物相关的合同关键内容页面作为支撑材料。(备注:关键页包括封面、标的内容、合同金额所在页和签字盖章页;同一业绩合同至少附一张发票,合同日期以合同签订日期为准)。

2

投标人需提供生产车间照片、有效期内的厂房使用证明(含自有房产证明或租赁证明)。

四、招标文件的获取

1.本项目招标人通过南方电网公司电子采购交易平台(登录网址:https:****)实施电子化招标投标。凡有意参加投标者,请于****00时00分00秒至****00时00分00秒(北京时间,下同),登录南方电网电子采购交易平台(https:****)下载电子版招标文件,逾期下载视为无效领取招标文件。

2.若规定时间内领取文件潜在投标人数量不足开标最低要求,则视同本项目投标人数量不足。将按照招标人采购管理规定重新招标或不再招标,具体请留意最新公告。

3. 本次招标不收取招标文件工本费。

4.本项目按(标的)下载招标文件。

重要提醒:

按国家电子招标投标法有关规定和电子交易平台技术要求,凡有意参加投标者,需先行完成系统登记注册和审核,并办理供应商数字证书(办理流程见网站服务中心供应商CA办理指南),为避免耽误招标文件购买及投标,请在标书发售截止时间前预留充足时间完成供应商登记(提交登记信息时请选择“平台或招标项目指定的入库单位”为审核单位),审核通过后,供应商凭申请的账号、密码登陆电子采购交易平台购买标书,并在购买标书5日内办理数字证书。(南方电网电子采购交易平台注册流程:登录https:****/后点击注册按钮进行注册,详见平台注册指引)。

供应商登记及系统操作咨询电话:****转4。

数字证书办理咨询电话:400-666-3999。

电话咨询时间:周一至周五 上午8:30-12:00,下午13:30-17:00。

本项目不再发出纸质版招标文件,本项目招标文件的获取方式不接受除上述方式外的其他方式获取。

计算机硬件特征码审查要求:

为进一步规范招投标活动,维护公平竞争的市场环境,本项目对投标人在招标文件下载、投标文件制作及上传过程中产生的计算机硬件特征码严格审查。投标人如存在以下任一情形,由评标委员会对其作否决投标处理:

1.与其他投标人下载招标文件的IP地址、投标文件的CPU序列号及硬盘序列号三者同时一致;

2.与其他投标人上传投标文件的IP地址、投标文件的CPU序列号及硬盘序列号三者同时一致;

3.与其他投标人的投标文件网卡MAC地址一致。

如采购项目最小独立评审单元(标的/标包/标段)出现上述任一情形,将否决投标人响应该采购项目及同一采购项目后续采购的全部投标文件。

如投标文件存在串通投标情形的,将依据南方电网公司相关规定,对相关投标人实施不接受投标处罚。

五、投标文件的递交

1、投标文件递交份数与方式

(1)通过南方电网电子采购交易平台(https:****)递交投标文件;

(2)本次招标采用全电子无纸化投标,投标人必须于规定的截标时间前按招标文件要求在南方电网电子采购交易平台完成投标文件上传,无需再另行制作并递交纸质版投标文件及U盘电子版投标文件。未按要求在南方电网电子采购交易平台制作或上传投标文件的,造成的一切后果由投标人自行承担。潜在投标人在获取招标文件后,经查看认为不符合相关采购要求或无意愿参与的,可自行决定不参与本项目(标的/标包)的投标,且不得上传相关文件至系统,即视为自动放弃投标。

(3)商务文件、技术文件与报价文件均以(标的)为单位递交。

2、投标文件递交的时间:

电子投标文件开始递交时间:****00时00分00秒,投标截止时间:****08时30分00秒。

逾期递交上传的投标文件,招标人或其招标代理机构将不予受理。

未完成单位数字证书(USBkey)办理的单位,为避免耽误投标文件递交,请及早登录南方电网电子采购交易平台(https:****》)。

六、开标时间及地点

时间:****08时30分00秒;(以文件发出时载明日期为准)

地点:南方电网电子采购交易平台;

方式:本项目为电子化开标,投标人无需抵达开标现场,须按照招标文件规定的投标截止时间,在任何具备互联网环境的地方登陆“南方电网电子采购交易平台”,插入本单位合法数字证书,进行投标文件解密、签名。
如出现投标文件上传不成功(解密后显示空白或异常)的情形,或由于投标人其他原因造成投标文件未解密、未签名的,视为投标人撤回其投标文件。

七、其他公告内容

发布媒介为中国招标投标公共服务平台(http:****:****)。

八、监督部门

投标人和其他利害关系人认为本次招标活动违反法律、法规和规章规定的,有权向有关行政监督部门投诉。本招标项目的监督部门为:

监督投诉机构:点击登录查看生产供应部

监督投诉机构邮箱:****@gd.csg.cn

联系人:肖工;联系电话(不是业务咨询电话):****

九、联系方式

招 标 人:点击登录查看

地 址:广州市****

联 系 人:点击登录查看

电 话:****

招标代理机构:点击登录查看

地 址:广州市****

联 系 人:吴工

电 话:****

招标人:点击登录查看

招标代理机构:点击登录查看

****

附件1

×××××××项目的异议书(模板)

异议提出日期: XX年XX月XX日

异议人名称

(投标单位或其他利害关系人)


法定代表人或授权委托人

(签字并盖章)


联系地址


联系电话


异议对象


异议事项的基本事实(法律依据)


相关请求及主张


相关证明材料

有效线索和

(可以以附件形式提供)


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