昌江黎族自治县木棉学校学生宿舍楼及食堂建设项目“6﹒2”高处坠落事故调查报告

昌江黎族自治县木棉学校学生宿舍楼及食堂建设

项目“6 ﹒2”高处坠落事故调查报告

****17时15分许，我县木棉学校学生宿舍楼 及食堂建设项目在施工作业过程中发生一起高处坠落事故，造成 1人死亡，直接经济损失约140万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 (国务院令第493号)等有关法律、法规的规定，县****

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问当 班人员、查明了事故发生的时间、地点、经过、原因、人员伤亡 和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故有 关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题， 提出了事故防范措施等建议。现将有关情况报告如下：

一 、项目基本情况

项目位于昌江黎族自治县****

捌仟贰佰玖拾贰元叁角肆分元(￥****.34元)。项目于2019 年11月30日开工，计划于****完成，事故发生时 正在进行5层顶板模板施工。

****，县****

****，县****

****，县教育局通过竞争性谈判投标方式招 取河南诚信工程管理有限公司为木棉学校学生宿舍楼及食堂建 设项目监理单位。

****，县教育局通过公开招标投标方式招取 海南臻万建设工程有限公司为木棉学校学生宿舍楼及食堂建设项目施工单位；该项目经理为符琼杰。符某某，男，汉族，身份 证：4600**********0003,其建造师注册证号为：琼****。

****，河南诚信工程管理有限公司授权任献 礼为木棉学校学生宿舍楼及食堂建设项目的(监理)项目负责人；任某某，男，汉族，身份证：2104***********113;注册证号为****。

二、事故相关单位基本情况

(一)点击登录查看

项目建设业主单位。负责人为罗东，统一社会信用代码： ****57839L, 机构性质为机关，隶属昌江黎族自治县政 府工作部门，主管全县教育工作，为正科级单位。

(二)海南臻万建设工程有限公司

项目施工单位。成立于****，法定代表人： 陆志鑫，统一社会信用代码：****MA5T6Y4541,经济性质： 有限责任公司(自然人独资)。****，海口市住房 和城乡建设局颁发的建筑企业资质证书编号为D****, 有 效期至****。资质类别及等级为建筑装修装饰工 程专业承包贰级，建筑工程施工总承包叁级，市政公用工程施工 总承包叁级，钢结构工程专业承包叁级。

(三)河南诚信工程管理有限公司

项目监理单位。成立于****，法定代表人： 苗永强，统一社会信用代码：****63874G,经济性质： 有限责任公司(自然人独资或控股)。****取得住 房和城乡建设部颁发的资质证书，证书编号为：E****-8/5, 有效期至****。资质等级为：房屋建筑工程监理 甲级和水利工程施工监理甲级。经营范围：建设工程监理、招标 代理、工程项目管理、工程技术质询服务、工程造价质询。

(四)昌江县建筑工程质量安全监督站

木棉学校学生宿舍楼及食堂建设项目质量及安全监督主管 部门。依据《昌江黎族自治县****

委托负责建设工程、市****

三、事故当天天气情况

据昌江气象资料显示，6月2日天气状况为晴天、无降雨、 高温干燥，气温38.8℃、西南风向、极大风速为7.6米/秒，风 力等级为4级，最小相对湿度38%。

四 、事故信息报告和发生经过及救援情况

(一)事故信息报告情况 1.****。

****17:15许事故发生，17:24施工方林述玖 向消防大队求救援，17:30消防大队到现场，17:36开始实施 处置，18时01分处置完毕，将受伤工人移交给现场120急救中 心医护人员。

17:20施工方林述玖向县120急救中心求救援，17:32县 120急救中心医护人员到场，18:10将刘兴成送至县人民医院抢 救治疗 。

20:30许，县教育局勤工俭学办负责人吴军在散步的时候 碰到别人议论，木棉学校学生宿舍楼及食堂工程项目施工现场下 午的时候好像有工人受伤了，有120急救车和消防车停在该工地。 20:50许，吴军就将此情况反映给勤工俭学办负责联络施工现场 的何帮江，让他核实相关情况。20:55分左右，何帮江打电话向 施工单位和监理单位核实情况，该工地确实发生了一起安全生产

事故。核实后何帮江21:15许，将情况汇报吴军。21:20许吴军 向林书辉副局长、罗东局长作了汇报，但林书辉副局长、罗东局 长当晚并未向县领导和有关部门报告。

2 .****。

****8:30许，林书辉安排何帮江到木棉学校学 生宿舍楼及食堂工程项目施工现场了解事故情况，11:20许何 帮江回到局办公室，将到现场了解的情况向林书辉汇报并带回施 工方和监理方报给县教育局的《关于****安全的报 告》。11:35分许，林书辉副局长在楼道碰到罗东局长，将事故 情况向罗东作了汇报，但罗东局长并未向县领导和有关部门报告。

3 .****。

县****

江县木棉学校学生宿舍楼及食堂工程建设项目停产停业整顿。

(二)事故发生经过及救援情况

经调查组现场勘察和对有关当事人进行了解、询问笔录、收集相关资料、证据，并结合海南臻万建设工程有限公司昌江县****

****约17:15,刘兴成在3#宿舍楼6层楼梁板 铺设模板，搬运支模使用的模板(915*1830)过程中踏空，导致 刘兴成从6层梁板(5层顶板)坠落到5层梁板构造预埋钢筋上， 被预埋钢筋其中一根从安全帽下檐插入右后脑勺，同班组的王忠 富发现后就大喊“有人摔下去了”同时将情况报告给班组长罗孟。 罗孟立即向施工主管林述玖汇报，林述玖赶到事故现场后发现钢 筋插入了刘兴成右后脑后马上联系了119救助电话，并安排施工 人员清理抢救通道。17:30县****

五、死者情况和直接经济损失

( 一)死者情况

刘某某，男，51岁，侗族，系贵州****

(二)直接经济损失

事故造成直接经济损失约140万元。

六、事故发生原因和性质

(一)事故的直接原因

刘某某安全意识淡薄，在高空作业时未系高空作业安全带， 不慎坠落到5层梁板构造预埋钢筋上，被其中一根预埋钢筋从安 全帽下檐插入右后脑勺，导致抢救无效死亡，是造成这起事故的 直接原因。

(二)事故的间接原因

1.海南臻万建设工程有限公司昌江县木棉学校学生宿舍楼 及食堂工程项建设目施工现场安全管理不到位，造成员工对危险 场所和违规违章作业行为的漠视，员工违规违章作业无人制止和 纠正，对预埋钢筋未采取防护措施。

2.监理方河南诚信工程管理有限公司(海南分公司)没有尽 到有效监理的责任，未能履行好项目建设工程的安全生产监理职 责。

(三)事故性质认定

综上所述，事故调查组认定木棉学校学生宿舍楼及食堂工程 项目部“6 ﹒ 2”高处坠落事故是因企业安全生产主体责任落实不 到位，轻安全、重生产，赶工期、赶进度，安全生产管理制度执 行不到位，员工安全教育培训不到位，现场安全管理缺失，员工 安全意识淡薄，监理单位失职等因素造成的一起生产安全责任事 故。

七、对事故有关责任单位和责任人的处理建议

根据调查事实，依据《安全生产法》《中国共产党问责条例》 《建设工程安全生产管理条例》和国家有关法律法规规定，对事 故相关责任单位、责任人提出如下处理建议：

(一)对事故单位责任认定及处理建议

1.海南臻万建设工程有限公司。企业安全生产主体责任不落 实，轻安全、重生产，赶工期、赶进度，安全生产管理制度执行 不到位，现场安全管理不到位，安全教育培训不到位，故应对这 起事故负有主要责任。建议县综合行政执法局依据《中华人民共 和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，给予海南臻万建 设工程有限公司行政处罚，并将处罚结果报县应急管理局备案。

注：《安全生产法》第一百零九条发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其 依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以

罚款： (一)发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款

2.监理方河南诚信工程管理有限公司(海南分公司)。该监理 公司没有尽到有效监理的责任，未能履行好项目建设工程的安全 生产监理职责，违反《建设工程安全生产管理条例》第十四条规 定，对事故的发生负重要责任。建议县综合行政执法局依据《中

华人民共和国安全生产法》第一百零九条规定给予河南诚信工程 管理有限公司(海南分公司)处罚，并将处罚结果报县应急管理局 备 案 。

注：《建设工程安全生产管理条例》第十四条工程监理单位应当审查施工组织 设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。

工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位 整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单 位拒不整改或者不停止施工的，工程监理单位应当及时向有关主管部 门报告。

工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理， 并对建设工程安全生产承担监理责任。

3.县教育局作为项目业主单位，对其承包方的安全监督管理

工作落实不到位，并且在接到施工方事故报告后未按事故报告制 度第一时间向县委、县政府和有关部门报告，未落实好突发事件 信息报送责任，保障报送渠道畅通，确保县委、县政府以及相关 部门在第一时间，采取有效措施及时妥善处置和应对。建议县政 府对县教育局进行全县通报批评。

4.县****

注：《中国共产党问责条例》第七规定：党组织、党的领导干部违反党章和其他党内法规， 不履行或者不正确履行职责，有下列情形之一，应当予以问责：(一)。。。。。。。(九)履 行管理、监督职责不力，职责范围内发生重特大生产安全事故、群体性事件、公共安全事件，或 者发生其他严重事故、事件，造成重大损失或者恶劣影响的；

第八条 对党组织的问责，根据危害程度以及具体情况，可以采取以下方式：

(一)检查。责令作出书面检查并切实整改；(二)通报。责令整改，并在一定范围内通报。

(三)改组。对失职失责，严重违犯党的纪律、本身又不能纠正的，应当予以改组。

(二)对事故有关责任人的处理建议 1.建议给予行政处罚的责任人(2人)

(1)符某某，男，汉族，身份证：4600**********003,项 目经理，本项目安全生产第一责任人，对本项目安全生产负全面 领导责任。没有按照《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和 专职安全生产管理人员安全生产管理规定》(建设部令第17号) 第十八条规定，实施项目安全生产管理，监控危险性较大分部分 项工程，及时排查处理施工现场安全事故隐患，未落实安全生产

主体责任，导致发生生产安全事故，对事故发生负有领导管理责 任。建议县综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，给予处上一年度年收入30%的行政处 罚，并并将处理结果报县应急管理局备案。

注：《中华人民共和国安全生产法》第九十二条生产经营的主要负责人未履行 本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故，由安全生产监督管理部门依 照下列规定处以罚款：(一)发生一般事故的，处上一年度年收入百分之三十的罚款；

(2)任某某，男，汉族，身份证：2104***********2113。 木棉学校学生宿舍楼及食堂建设项目的(监理)项目负责人，没 有尽到有效监理的责任，未能履行好项目建设工程的安全生产监 理职责。对事故的发生负直接管理责任。建议县综合行政执法局

依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定给 予上一年度年收入30%的行政处罚，并将处理结果报县应急管理 局 备 案 。

注：《安全生产法》第九十二条生产经营的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理 职责，导致发生生产安全事故，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：(一)发生一 般事故的，处上一年度年收入百分之三十的罚款；

2.建议移送县纪委监察委的人员(6人)

(1)何某某，男，51岁，勤工俭学服务中心副主任，2019 年10月份至今负责木棉学校学生宿舍楼及食堂建设项目监督管 理、联络工作，对该项目监督管理不力。

(2)谢某某，女，39岁，县建设工程质量安全监督站负责 人，负责全县所有报建建设项目的质量安全监督，对县建筑工程 质量监督站相关人员履职情况监督检查不力。

(3)吴某，男，43岁，中共党员，2020年5月调至勤工俭 学服务中心，负责中心全面工作，对木棉学校学生宿舍楼及食堂 建设项目监督、管理不力。

(4)钟某，男，51岁，中共党员，县建设工程质量安全监 督站职员，该项目质量安全监督员，对该项目监督管理不力。

(5)罗某，男，44岁，中共党员，县教育局党委书记、局 长，未认真督促勤工俭学服务中心和相关人员对项目加强安全监 督管理，未落实好突发事件信息报告责任。

(6)林某某，男，58岁，中共党员，县教育局党委委员、 副局长，分管局机关日常行政，勤工俭学服务中心等工作，对分 管的勤工俭学服务中心和相关人员履行项目监管职责监督检查不力 。

鉴于此，建议将何某某、谢某某、吴某、钟某、罗某、林某某6人的问题线索移送县纪委监委处置。

注：《中国共产党问责条例》第七规定：党组织、党的领导干部违反党章和其他党内法规， 不履行或者不正确履行职责，有下列情形之一，应当予以问责：(一)。。。。。。。(九)履 行管理、监督职责不力，职责范围内发生重特大生产安全事故、群体性事件、公共安全事件，或 者发生其他严重事故、事件，造成重大损失或者恶劣影响的；

第八条第二项：对党的领导干部的问责，根据危害程度以及具体情况，可以采取以下方式：

(一)通报。进行严肃批评，责令作出书面检查、切实整改，并在一定范围内通报。

(二)诫勉。以谈话或者书面方式进行诫勉。

(三)组织调整或者组织处理。对失职失责、危害较重，不适宜担任现职的，应当根据情况

采取停职检查、调整职务、责令辞职、免职、降职等措施。

(四)纪律处分。对失职失责、危害严重，应当给予纪律处分的，依照《中国共产党纪律处 分条例》追究纪律责任。上述问责方式，可以单独使用，也可以依据规定合并使用。问责方式有 影响期的，按照有关规定执行。

八、事故防范和整改措施建议

为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强施工 安全生产管理，促进全县建筑施工行业安全发展，提出以下防范措施：

(一)施工单位严格落实安全生产主体责任，牢固树立生命 至上安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代 价”这条红线。认真贯彻“安全第一，预防为主，综合治理”的 方针，进一步加大安全生产工作力度，进一步加大安全生产投入， 切实加强日常安全生产隐患排查治理工作，强化生产作业现场安 全监督，切实加强生产一线安全监管，增加安全管理人员，加大 对各生产现场的安全检查次数，及时制止违章作业；要加强对员 工安全再教育，要把“6 ﹒ 2”高空坠落事故作为公司内部安全 管理的典型事故案例学习内容，让员工了解事故经过和事故预防 措施，吸取事故教训，举一反三，加强内部管理，提高和增强员 工安全意识，自觉规范安全行为，严防类似事故发生。

(二)监理单位要切实提高监理人员的业务素质和责任心， 认真履行监理职责。严格执行各项安全法规、技术规范、标准， 重点加强对工程项目施工关键环节、关键工序的安全控制，强化 对施工单位安全管理责任落实情况的监督，强化对施工现场安全 管理的监督，对监理中发现工程安全隐患和问题要坚决采取有效