[公告中]彭水自治县医疗保障局2025年聘请第三方机构开展医保基金核查服务

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采购目录/需求描述	采购预算（元）	数量	小计（元）
采购目录：财务服务-审计服务-专项审计 需求描述： 一、 检查范围： 2024年度 使用医疗保障统筹基金 200万以上的公立医院、民营医院，使用 医疗保障统筹基金 50万以上的定点诊所和统筹基金使用排名前五的村级卫生室开展专项检查，共计 50 家医疗机构。 二、第三方机构检查时间段： 2025 年 4 月 20 日起至 2025 年 9 月 20 日止。 三、检查内容： 1、 诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据行为； 2、 伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料行为； 3、 虚构医药服务项目行为； 4、 分解住院、挂床住院行为； 5、 降低入院指征、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务行为； 6、 重复收费、超标准收费、分解项目收费行为； 7、 串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施行为 ； 8、 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利行为； 9、 将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算行为； 10、 其他违法违规和违反医保协议使用医保基金的行为。 展开	￥150000	1（项）	￥150000

（一）中标公司组建检查组。由中标公司组建检查队伍，整个检查组检查人员应有6人以上，其中临床医学专业人员不少于3名，含中医师1名，临床医师2名，需具有5年以上的临床工作经历，临床医师中至少有一名具有医师中级职称；会计师1名，信息技术人员及数据分析人员2名，以及其他检查需要的人员。
（二）开展现场检查业务培训。县医保局对中标公司进行专业培训和指导，包括相关检查文书的制作。
（三）县医保局确定本次核查的医疗机构名单，并协助第三方机构提取相关数据。
（四）第三方机构在接到核查定点医药机构名单和数据后，通过大数据分析、审核病历、进销存台账比对、走访参保人等方式，立即组织开展现场核查，在现场核查时应有医师全程参与。
（五）第三方机构现场核查过程中，需将核查情况及时报县****
（六）核查完成后，中标公司需及时将处理情况书面报送县医保局。县医保局对核查工作进行抽查，并对核查工作进行验收。第三方