医保费用智能审核系统 院内咨询论证公告（编号SFY2025035）

根据我院工作需要，现对下列项目进行院内公开采购，采购前期进行价格公开咨询论证调研，欢迎符合资格条件的供货商参加。
一、采购项目内容：

二、项目参数要求技术需求

技术要求

（一）临床知识库

系统内设医学和医保综合知识库，内容包括国家医保药品目录管理、国家医疗服务项目管理、ICD-10医保版、ICD-9-CM3医保版等。

（二）审核规则库建设

系统紧贴医保政策，有专业的医生团队和医保专家对中心的目录及监控规则进行解读，将医保的审核医院的规则前置到医院。

根据医院的实际情况，添加属于医院自己的个性化的规则，满足医院的实际需求。同时结合现有正式用户群体的经验和意见反馈，形成一套完整的规则和知识库，并定期更新。规则细类设计可以包含但不仅限于以下分类：

智能审核规则主要包含医保药品规则、诊疗项目规则、医用材料规则等。规则细类设计可以包含但不仅限于以下分类：

（1）重复用药；（2）重复收费；（3）药品超量；（4）中药饮片审核；（5）用药安全审核；（6）超临床常规治疗频次；（7）非基本医疗保险目录；（8）限定性别审核；（9）限儿童；（10）超限定数量；（11）超限定价格；（12）限定医院类型级别；（13）限定就医方式；（14）分解住院；（15）超限定频次；（16）违反项目匹配；（17）违反限定适应症（条件）用药；（18）中成药联合使用审核；（19）阶梯用药审核；

（三）事前提醒★

在医生（护士）给患者下达医嘱时，如果医嘱中使用的药品、诊疗、诊断等违反医保相关政策以及物价规定、临床相关诊疗规范要求等，会把违规情况及时推送给HIS系统的医生工作站或护士工作站，由HIS系统根据不同违规限制方式进行不同方式的限制，以弹窗形式提醒医生或护士，展示违规原因，让医生或护士直观的了解所下达医嘱的违规情况，并根据实际情况选择继续使用或放弃使用。

1.门诊医生： 在医生为病人开据处方过程中，及时根据病人用药和就诊信息进行合理用药安全分析，为医生开据处方提供数据支持。

2.住院医生：除满足1之外，还应根据病人基本信息（性别、年龄、是否孕期、是否哺乳期、过敏史等）以及诊断、检查/检验、手术以及医院配置的临床审核规则等信息，对医生所开具的病人用药医嘱进行综合合理用药异常审核和安全检查。

（四）事中监控★

利用医保报销类规则对当前患者在住院期间产生的所有费用进行全方位审核分析，帮助医师准确定位因诊断信息、医嘱记录等信息不全可能导致的医保费用违规情况。对患者的每日医嘱的费用进行跟踪检查，对违反医保相关政策、物价规定、临床诊疗规范等不合理费用进行审核。在院医嘱审核，作为诊间提醒的补充，如果医生在诊间提醒时，没有遵从提醒信息，而继续选择开方的情况，在这个环节也可以将问题审核出来。医保科以及相关科室的科主任及医生可以通过线上审核平台进行疑点查看，并进行院内信息交互，也可以疑点问题导出，进行线下的审核也处理。

（五）出院审核★

系统支持病人办理出院结算前，医保办做最后的全面审核，辅助医保办审核人员对诊断、医嘱等的规范性做最后的把关，将不符合基本医疗保险支付范围和需履行医保要求的特定手续的情形进行重点提醒。帮助医院的审核人员精准的定位问题，节省工作量，对没有问题的患者可以直接出科，把关注度放在存在违规情况的患者上，通过三道关卡严格与严密审核，可以保证违规问题不出医院，在提交到医保前，将所有的违规问题处理掉，保证医院的经济利益。

（六）物价管理

1. 市场标准物价

（1）对于市级医疗服务价格目录，系统提供离线Excel文件导入方法更新。

（2）提供市级医疗服务价格目录与医院内部的医疗服务价格目录对比。

（3）支持服务项目、药品、耗材的价格查询和配置，以及更新明细查询。

2.院内物价对比

当市级统一医疗服务价格目录更新后，可比对医院内部的医疗服务价格目录，及时发现医疗服务项目的新增和停用情况，编码变化，价格调整，单位变化，项目内涵、说明、除外内容的修改等，并以报表方式列举提醒医院物价管理人员。

(七)单据查询

单据查询主要为医院管理者提供决策支持辅助，系统支持对已审核的所有单据进行信息查询，并支持查看单据的费用明细，实现从参保类型、就医方式、住院状态、人员类别、科室、医生、参保人、单据号等角度进行单项定义或综合查询。

管理者通过查询某患者在院期间所有历史数据以及违规数据，可以跟踪分析医生的医疗行为，及时发现不合理用药、不合理检查、不合理收费行为，实现对异常违规信息的全方面监控。

（八）基金费用管控及各维度分析

统计分析功能，从业务分析、违规分析两大维度进行分析。

1.提供业务分析及违规单量统计功能，通过选定时间范围内，对总体业务、科室业务等维度进行钻取，分析医院和科室诊间审核的总体情况和违规情况，并统计出各个科室、各个医师的费用使用情况，统筹占比，定额使用情况，让科室管理者，医保科，院领导清晰的看到基金使用情况；

2. 提供灵活的违规项目查询、违规项目分析及违规规则分析功能。支持查询选定时间范围内所有的违规单据项目信息，并从违规项目和违规规则角度进行汇总分析，为医院对审核中存在的问题进行针对性地改善和提高提供数据依据。

3.慢特病分析

（1）支持慢性病重点病种及违规情况查看。

（2）支持慢特病明细数据信息查看。

（九）系统管理

可对系统进行用户角色、科室管理等自定义：

1.用户管理：可以通过功能按钮区域新增、修改、删除、角色分配、科室分配进行对用户的基本操作。

2.科室管理：可以通过检索条件区域的科室名称进行检索，并通过导入区域进行科室数据导入操作。

3.参数配置：

（1）支持不同规则配置不同的规则级别。

（2）根据规则级别的严重程度配置级别管理属性，如强制阻断、需说明等。

（十）专业培训服务

从合同签订开始，供应商相关技术人员对医院内项目涉及人员进行技术培训。供应商针对不同的培训对象，在投标文件中提出培训计划，包括但不限于培训内容、培训时间、培训地点等。

（十一）系统要求

1.医保智能审核系统需嵌入医院端HIS系统，不能实现的作无效标处理。

2.包含医院目前信息系统接口改造费用，及医院后续信息系统接口改造费用。

3.系统软件验收合格后免费维保1年。

（十二）

为本项目投入专业服务团队，包括项目经理（计算机相关专业大专或以上学历）和项目成员，同时提供工程师驻场，驻场时间不少于2个月。

（十三）投标需软件原厂制造商。

硬件设备需求：

（一）服务器配置（满足财政部、工业和信息化部制定的《通用服务器政府采购需求标准（2023年版）》中加“*”指标的要求。若下列参数与加“*”指标有不一致的，以两参数中标准更高的参数作为响应项（响应本条参数即可）。）

（二）服务器维保

服务器验收合格后免费原厂维保售后3年。

三、投标人需要提供的相关材料

*报名资料一式二份，交信息科审核后留存一份，另一份信息科审核签字后交招采中心报名使用

1、投标价格一览表（软件及硬件分开报价），并加盖单位公章；

2、投标公司及产品的资质证明材料；

2.1《企业法人营业执照》副本和税务登记证复印件，并加盖单位公章；

2.2法定代表人身份证明书或法人授权委托书、身份证的原件及复印件加盖单位公章（请附联系人及联系电话）；

2.3投标单位需提供信用信息查询记录，并加盖公章（查询地址“信用中国”www.creditchina.gov.cn）

四、报名时间：****至****止

五、报名地点：点击登录查看 招采中心

六、开标时间：另行通知

七、联系电话：****