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为持续深入推进DRG支付方式改革，确保基金支付的准确性，建立高效、准确、有据可依、可查的DRG付费审核，坚决打击DRG付费环节的欺诈骗保行为，构建全方位、全流程、全链条的DRG付费审核机制建设，经局班子会研究决定，现采取面向社会层面开展询价的方式，购买资质高、服务好、有经验的“第三方”审核服务团队，配合我局高效顺畅完成DRG付费审核的各项工作任务。如相关单位有能力、有意愿承担下述工作需求，请于****前，以书面形式提出报价，并密封报至点击登录查看智能审核部，经询价工作小组根据各方报价及工作能力综合研判后，报局班子会进行审议，确定供应商。
一、审核服务内容
根据我局DRG付费审核需要，需为我局提供固定人员服务和技术支持，并参与我局审核工作，审核内容包括但不限于高编高套、低指征入院、分解住院、转嫁费用、诊疗不足、推诿重症等情况，审核方式为线上线下相结合开展DRG付费审核服务。同时，应用大数据分析技术，结合疾病治疗模型、临床路径、临床知识库等进行筛查，并对疑点进行自动审核和人工审核。具体如下：
（一）提供DRG初审服务
基于甲方提供的DRG付费智能审核系统，在大数据模型智能检查基础上，针对数据模型校验筛选确认后的病例进行人工审核确认。乙方提供一位具有医学背景的专业审核人员长期驻场，对DRG付费审核提供全方位的服务。结合临床医学的专业性和复杂性、病例个体差异性及临床知识和经验，基于结算数据、相关电子病历数据等进行初步审核，审核内容包括但不限于高编高套、低指征入院、分解住院、转嫁费用、诊疗不足、推诿重症等情况。在审核过程中，建立与定点医疗机构的沟通交流机制，通过线上线下相结合的方式及时进行问题线索收集、反馈及确认,对于医疗机构线上提供的文件证据等进行核查校验，综合研判。最终排除符合临床医学的病例，初步确认疑似违规的病例。
（二）提供协助二级审核服务
对于没有通过初审，初步确认疑似违规的病例,需要及时反馈给医保局进行二级审核。由医保局组建专业的内部审核队伍，进行DRG付费终审确认。在此过程中，协助内部审核队伍进行二级审核工作，包括提供审核队伍的DRG付费审核培训与指导服务，协助终审业务人员完成与各医疗机构的交互沟通以及结合临床知识、经验和相关证明文件、线索等提供专业性的建议和意见。同时，定期选派专业人员对定点医疗机构相关人员开展培训，讲清知识库体系建设和相关规则的运用，并针对疑点、难点问题进行答疑解惑，高效促进基金支付的准确性、合理性。
（三）提供信息技术支持与数据分析服务
在审核的过程中，建立有效的分析汇报机制，以报告的形式对审核工作情况及时进行通报。以数据分析和信息技术支持为基础，按月、季度、半年、全年的审核结果进行总结分析，形成书面汇报，协助审核工作高效、有序开展；主要包括针对审核过程中，发现出现违规情况非常频繁的药品、诊疗、服务设施等三目数据，或者是相同诊断、手术的病例，亦或是类似于同一类型的病例，将此类病例进行汇总，形成分析报告。
（四）提供专项审核行动支持服务
根据DRG付费审核半年、全年的审核结果，进行数据分析，提供医疗机构现场DRG付费专项审核支持服务，一年两次，上半年一次，下半年一次，每次7日，提供两位具有医学背景的专业人员配合医保监管部门到医疗机构进行DRG付费专项检查。
二、保密要求
1.乙方应保证所提供的服务均不会侵犯任何第三方的知识产权。
2.保密范围：合同、应用技术资料、程序及四平市医疗保障领域的数据和资料。
3.医保相关数据的所有权、使用权等归点击登录查看所有。
4.双方签订保密协议，明确保密期限。
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