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****8时35分左右，点击登录查看装修作业过程中发生一起触电事故，造成一人受伤，8月22日伤者经医院救治无效死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，崇川区人民政府授权，由区应急管理局牵头，成立了区纪委监委、区总工会、市****
一、基本情况
（一）事故相关单位和个人情况
1.房屋出租方：南通东风工艺服饰公司（以下简称东风工艺），注册地址：南通市****
2.房屋转租方（一）：江苏保华物业管理有限公司（以下简称保华物业），注册地址：南通市****
3.房屋转租方（二）：南通蓝湛工程科技有限公司（以下简称蓝湛科技），注册地址：江苏省南通市****储某，统一社会信用代码****MABQQ4CP40。经营范围，许可项目：建设工程施工；建设工程设计；建筑智能化系统设计；公路管理与养护；路基路面养护作业（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；工程和技术研究和试验发展；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；工程管理服务；环境卫生公共设施安装服务；物联网技术研发；环保咨询服务；园林绿化工程施工；土石方工程施工；水环境污染防治服务；土壤环境污染防治服务；环境保护专用设备销售；特种设备销售；普通机械设备安装服务；机械设备销售；机械设备租赁；通讯设备销售；五金产品零售；特种劳动防护用品销售；建筑装饰材料销售；建筑材料销售；住房租赁；租赁服务（不含许可类租赁服务）。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
4.房屋转租方（三）李某华（社会自然人），男，1945年出生。
5.房屋承租方：点击登录查看（以下简称四和楼餐饮），注册时间：****，注册地址：江苏省南通市****
6.砸墙凿地承包人：张某军（南通恒晨典佳装饰装修有限公司法定代表人），男，汉族，1982年出生。
7.砸墙凿地转包人：陈某学（社会自然人），男，汉族，1972年出生。
8.四和楼餐饮装修工程现场负责人：陆某华（四和楼餐饮股东），男，汉族，1976年出生。
（二）合同签订情况
1.****，东风工艺与保华物业签订《租赁合同》。合同约定：东风工艺将本市****
2.保华物业与蓝湛科技签订《房屋租赁合同》和《环境/职业健康安全保护协议》。合同约定：保华物业将江苏省南通市崇川区工农路207号（沿街商铺）约900平方米房屋租赁给蓝湛科技；租期自****至****止，共计5年。
3.蓝湛科技与李某华（社会自然人）签订《房屋租赁合同》。合同约定：蓝湛科技将江苏省南通市崇川区工农路207号（沿街商铺临学田路4、5、5-1号、学田路6号）约192.48平方米房屋租赁给李某华；租期自****至****止，共计5年。
4.李某华与邵某东（四和楼餐饮法定代表人）签订《房屋租赁合同》。合同约定：李某华将江苏省南通市崇川区工农路207号（临学田路4、5、5-1号）店面房约79.48平方米租赁给邵某东；租期自****至****止，共计5年。
5.四和楼餐饮装修工程现场负责人陆某华与张某军口头约定，让张某军找人进行施工，其中砸墙凿地作业由张某军承包，未与张某军个人及南通恒晨典佳装饰装修有限公司签订书面装修合同及专门的安全生产管理协议。
6.张某军将砸墙凿地转包给陈某学，双方未签订书面装修合同及专门的安全生产管理协议。
7.****起，陈某学安排刘某志、董某等人前往四和楼装修现场进行砸墙凿地作业。
（三）供电情况
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
****起陈某学安排刘某志、董某等人进场，开始砸墙凿地及现场整理。期间陆续施工，8月20日四和楼餐饮装修工程现场负责人陆某华让董某次日再来施工现场一天，继续砸墙凿地。8月21日9时许，陆某华发现董某倒在四和楼餐饮店面房（崇川区****
（二）应急救援情况
事故发生后，陆某华将电线移开，立即拨打了120和110，同时电话联系张某军，张某军联系陈某学。120赶到现场后将董某送至南通大学附属医院救治，于****抢救无效死亡。
三、人员伤亡和事故直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失约150万元人民币。
死者：董某，砸墙凿地工人，男，57岁，汉族。
四、现场勘查与调查取证情况
（一）现场勘查情况（节选自专家分析报告）
1.事发地为配电间东侧，正在装修施工场地北侧，学田路南侧围挡内。配电间东墙上靠有一电镐，地面有一从室内接出的拖线板插排。
2.室外拖线板插排的电源线（董某自带），有9个接头，其中有一接头处包裹的绝缘胶带脱落，铜线裸露，且有打火放电发黑迹象。
3.室外拖线板插排的电源线通过单相插头插在室内插排上。插排上面另一个单相插头被室内电瓶车充电用。经检测该插排电源电压为223V。
4.室内插排通过三芯电缆接在配电间东外墙上出户口的原有三根电线上，另外出户口还有三根电线已被剪断未用。
5.出户口上与室内插排连接的电线用塑料配管穿墙至配电间，经电缆沟，接入6号配电屏。其中两根线接在DDS495-1型10（40）A单相电度表上。另外一根接地线接在屏后PE端子排。
6.单相电度表输入火线从6号屏二排右侧第一个三相空气开关的中间B相桩头引出，空气开关型号为AM1-100/3、输入零线从屏后（N）端子排上引出。
（二）调查取证情况
1.四和楼餐饮装修工程现场负责人陆某华在四和楼餐饮占股49%，具体负责四和楼餐饮装修工程。
2.四和楼餐饮装修工程前期是陆某华请他人施工。后陆某华与张某军口头约定，让张某军找人进行施工。其中砸墙凿地作业由张某军承包。张某军将砸墙凿地转包给陈某学，工程款由张某军与陈某学结算。至事故发生前，未出装修相关图纸。
3.陈某学转包砸墙凿地作业后，安排了工人董某、顾某忠、刘某志前往四和楼装修工地进行砸墙凿地等基础施工作业，****第一次进场；董某共施工12天，施工时间为2023年8月3-4日、2023年8月6-9日、2023年8月11-13日、2023年8月19-20日及事发当日。****，陆某华让董某再去四和楼装修工地一天。到事发之日未结款，现场的施工由陆某华安排。****，张某军用微信将总价单（含砸墙凿地7000元，支付钢材5340元，安装钢材4个人工2000元，排水管863元，水电人工400元，总计15603元）发给陆某华，要求结账。
4.****四和楼装修现场没电，陆某华打电话给储某（蓝湛科技负责人），储某让其联系吴某红（东风工艺副厂长），吴某红将施某（东风工艺原电工）号码发给陆某华，陆某华电话联系施某，上午11时19分与施某互加微信。陆某华在门卫室拿到钥匙后进入配电间，与施某进行视频通话询问6号屏情况,进行断电、送电操作，组织他人接线（陆某华自述当时是瓦工羌某华参与接线）。经查询应急管理部“特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台”系统，陆某华无特种作业操作证（电工证）。
5.****晚21时17分，陆某华通过张某军联系，添加了瓦工羌某华微信，通知其****砌墙。****，瓦工羌某华第一次进场，大约做了5天，到事发之日未结款。现场的施工由陆某华安排。经调查，****，瓦工羌某华未在四和楼餐饮装修现场，未参与接线。
6.经调查，张某军介绍四和楼餐饮装修建筑材料的运送，由陆某华签收并要求送货单的收货单位写四和楼餐饮公司，前后送了三次，分别是2023年7月22、25日和2023年8月6号。到事发之日未结款。
7.经调查，配电间有三把钥匙，分别存放于吴某红、东风工艺原电工施某、传达室。传达室的配电间钥匙未明确专人管理，无关人员可私自进出。
8.经调查，南通恒晨典佳装饰装修有限公司自2020年12月注册成立以来，未与陈某学签订过合同，未使用对公账户进行工程款结算；张某军与陈某学之间结算均通过个人微信或个人名下银行卡进行转账。
（三）尸检鉴定意见
南通市****
五、事故机理分析（节选自专家分析报告）
（一）室外（事发处）拖线板电源线（董某自带）接头多，存在绝缘胶带脱落，铜线裸露情况，绝缘性能差，不符合《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB50194-2014）1.0.3“施工现场供用电设施和电动机具应符合国家现行有关标准的规定，线路绝缘应良好”等相关规定。
（二）装修现场室内插排的电路中未按规定设置配电箱及漏电保护装置，不符合《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB 50194-2014）6.4.4“末级配电箱进线应设置总断路器，各分支回路应设置具有短路、过负荷、剩余电流动作保护功能的电器”的规定。
（三）装修现场线路（室内插排连接）从配电间内6号屏的引出接线不规范，单相输出电路中未设置单相开关。单相电源火线直接从三相空气开关B相下桩头接出，零线从屏后（N）端子排上引出，电气线路只有开关（只控制火线）和计量功能，无短路、过载保护功能。不符合《建设工程施工现场供用电安全规范》（GB-50194-2014）6.4.2 “总配电箱、分配电箱的电器应具备正常接通与分断电路，以及短路、过负荷、接地故障保护功能”的规定。
（四）
东风工艺配电间日常管理不到位，钥匙管理不善，不符合《电力用户变电所运行规程》（DB32∕T 1702-2010）5.1.5“变（配）电所运行值班人员的岗位职责：妥善使用并保管工器具、钥匙和备件，并应按值移交”的规定。东风工艺未建立配电间人员进出、入制度，放任无关人员进入配电间操作，不符合《电力用户变电所运行规程》（DB32∕T 1702-2010）5.1.1“电力用户变（配）电所应建立以下运行管理制度：变（配）电所人员进出、入制度”的规定。
（五）陆某华无电工操作证，进入配电间对6号屏注①内开关进行断电、送电操作（断电、送电操作属于在变配电所电气设备上工作范畴），违反了《电力安全工作规程 发电厂和变电站电气部分》（GB26860-2011）第6.1一般要求中“在电气设备上工作,保证安全的技术措施由运行人员或有操作资格的人员执行。”的规定。
注：①根据《电力安全工作规程 发电厂和变电站电气部分》（GB 26860-2011）中3术语与定义，3.8运行中的电气设备：全部带有电压、一部分带有电压或一经操作即带有电压的电气设备。配电间6号屏即为电气设备。
六、事故原因分析
（一）直接原因
董某使用自带的拖线板电源线，绝缘性能不符合要求，触碰到电源线的裸露部位；装修现场室内插排的电路中未按规定设置配电箱及漏电保护装置，发生触电后，不能自动将电源断开，不能起到保护作用，使得电流长时间流经人体，持续电击，导致单相触电事故发生，董某触电死亡。
（二）间接原因
1.东风工艺配电间日常管理不到位，钥匙管理不善，放任无关人员进入配电间操作；用电安全管理不严，配电间6号屏单相输出电路未设置单相开关，无保护功能。
2.四和楼餐饮在未签订相关装修合同及专门的安全生产管理协议的情况下，将砸墙凿地发包给张某军，不具备装修施工安全生产条件。
3.陆某华无电工操作证，进入配电间对6号屏进行断电、送电操作，组织并参与接线。
4.张某军将砸墙凿地转包给不具备安全生产条件的个人陈某学，未对砸墙凿地施工现场进行管理。
5.陈某学在未保证作业工具完好的情况下派出作业人员施工，未对砸墙凿地施工现场进行管理。
七、事故性质
经调查认定，点击登录查看“8.21”一般触电事故是一起生产安全责任事故。
八、责任认定及处理意见
（一）对相关人员的处理建议
1.董某，砸墙凿地工人，安全意识淡薄，使用自带的拖线板电源线，绝缘性能不符合要求。对事故的发生负有直接责任。
2.陆某华，四和楼餐饮装修工程现场负责人，无电工特种作业操作证，组织并参与接线，所接的室内插排电路中未按规定设置配电箱及漏电保护装置；未如实说明接线事实，不配合事故调查。对事故的发生负有主要责任。
处理建议：由司法机关依法对其进行处理。
3.陈某学，砸墙凿地转包人，未保证安全生产所必须的资金投入导致作业人员使用的拖线板电源线绝缘性能不符合要求；未对砸墙凿地施工现场进行管理；对室内插排电路中未按规定设置配电箱及漏电保护装置的情况，未采取有效措施。对事故的发生负有主要责任。
处理建议：由司法机关依法对其进行处理。
4.张某军，砸墙凿地承包人，将砸墙凿地转包给不具备安全生产条件的个人，未对砸墙凿地施工现场进行管理。对事故的发生负有责任。
处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。
（二）对相关单位的处理建议
1.点击登录查看在未签订相关装修合同及专门的安全生产管理协议的情况下，将砸墙凿地发包给张某军，不具备装修施工安全生产条件。对事故的发生负有责任。
处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。
2.南通东风工艺服饰公司配电间日常管理不到位，钥匙管理不善，放任无关人员进入配电间操作；用电管理不严，配电间6号屏单相输出电路未设置单相开关，无保护功能。对事故的发生负有责任。
处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。
九、事故防范及整改措施
1.四和楼餐饮要深刻吸取事故教训，要加强施工现场安全管理工作，严格依法作业，杜绝类似事故的再次发生。
2.东风工艺要深刻吸取事故教训，强化配电间管理，明确配电间专人专管。要协调、督促各承租方履行各自的安全管理职责，加大安全检查力度，提高安全管理水平。
3.学田街道办事处要吸取事故教训，进一步落实属地安全监管职责，督促辖区****
“8﹒21”一般触电事故调查组
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