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（4）、货物清单及分项报价表
投标人名称（单位公章）：甘肃真元隆商贸有限公司 招标编号：****
| 序号 | 货物/服务名称 | 规格、型号 | 单位 | 数量 | 单价 | 总价 | 备注 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 弥散终端 | 1001G | 台 | 66 | 33000.00元 | 60000.0元 | |
| 2 | 弥散制氧机 | JO-30E-02TM0 | 台 | 5 | 300000.00元 | 68000.0元 | |
| 3 | 弥散制氧机 | JO-36E-02TM0 | 台 | 7 | 476000.00元 | 300.00元 | |
| 4 | 鼻吸终端 | 3001单 | 台 | 5 | 1500.00元 | 187500.0元 | |
| 5 | 微压氧舱 | JPAN-L1 | 台 | 1 | 187500.00元 | 187500.0元 |
投标人授权代表签字： 职务：执行董事 日期：****
注：此表在不改变表式的情况下可自行制作。
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